SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI RANGKAIAN KEGIATAN

KONSER AKBAR MERAYAKAN LAGU KEBANGSAAN
INDONESIA RAYA 3 STANZA
2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................................................
Nama Panggilan : ................................................................................................
Jenis Kelamin : (L) /(P)
Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................
Nomor Telpon/HP : ................................................................................................
Pendidikan : ................................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................................
Atau Institusi

Nomor Telp Sekolah : ................................................................................................

Atau Institusi

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup mengikuti kegiatan dan

peraturan yang ditentukan oleh panitia Konser Akbar Merayakan Lagu Kebangsaan
Indonesia Raya 3 Stanza 2018 selama rangkaian kegiatan berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap
dituntut sesuai dengan Hukum dan ketentuan yang berlaku.

.............., ...........................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

...........................................