Anda di halaman 1dari 1

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


Jl. Sanitasi No. 1 Sidakarya, Denpasar Selatan
Telp. (0361) 710447, Fax. 0361 – 710448
Email: bem.poltekkesdps@gmail.com Blog: bempoltekkesdps.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

DEBAT BAHASA INGGRIS

Pas photo

3x4

berwarna

Nama :

Jenis Kelamin :L/P

No. Telepon :

Id Line :

Instansi :

Jurusan/Fakultas :

Role speaker :

TTD

Panitia

Anda mungkin juga menyukai