FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DEWASA

Instansi kesehatan : Rumah Sakit

Ruang : UGD No.RM : 123456

Mahasiswa :

Pembimbing institusi :- ttd:

Pembimbing klinik :- ttd:

Tanggal pengkajian : 17/09/2019 Jam pengkajian : 08.01

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Tn. M Panggilan: Tn. M
2. Umur : 39 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : PNS
7. Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Oesapa
10. Penanggung biaya : BPJS
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri di bagian hidung dan kepala dan mimisan sejak
semalam, pasien juga sulit tidur sejak semalam.
2. Riwayat penyakit saat ini : pasien mengatakan semalam dikeroyok oleh sekelompok
orang
3. Riwayat penyakit yang diderita : pasien mengatakan pernah mengalami patah tulang
hidung tahun lalu
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : pasien mengatakan tidak begitu banyak
mengetahui tentang riwayat sakit keluarga.
5. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan
Jelaskan
6. Psiko-sosio-spiritual
● Orang yang paling dekat : istri dan orangtua pasien
● Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : pasien mempunyai hubungan
baik dengan teman kantor dan lingkungan sekitar
 ● Kegiatan ibadah : mengikuti ibadah sholat di masjid
● Konsep diri : menurut pasien dia tipe orang yang mudah bergaul
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. ADL
1) Nutrisi : Porsi makan dihabiskan pasien
2) Aktivitas dan istirahat : aktivitas : Pagi hari bekerja di kantor
Istirahat : Pola istirahat seperti tidur cukup teratur
3) Hygiene perseorangan : Mandi 3 kali/hari
4) Eliminasi : BAK dan BAB teratur
8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit ( MRS ) : CKR , Susp. Fr. Os nasal
9. Diagnosa medik saat ini : CKR
C. PEMERIKSAAN FISIK
● Keadaan umum : pasien tampak baik, ekpresi wajah tampak menahan nyeri
● Kesadaran : Composmentis
● Usia : 39 tahun , TB:160 cm, BB : 60 kg, BB Ideal : 54 kg
● Suhu : 36.5 0c
● Denyut nadi :77 x/menit, nadi teraba kuat dan teratur
● Tekanan darah: 133/ 78 mmHg
● Frekuensi napas : 18 x/menit

1. B1 ( Breathing )/pernafasan
● Irama pola nafas : pola napas teratur
● Jenis : normal
● Suara nafas : vesikuler
● Sesak nafas : tidak sesak nafas
● Batuk : tidak ada batuk
● Auskultasi :
- Lobus kanan atas : tidak ada ronch maupun wheezing
- Lobus kiri atas : tidak ada ronch maupun wheezing
- Lobus kanan bawah : tidak ada ronch maupun wheezing
- Lobus kiri bawah : tidak ada ronch maupun wheezing
● Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. B2 ( Bloood )/ Kardiovaskuler
● Irama jantung : S1 : √ , S2: √ , S3: √ , S4: √ , ( teratur )
● Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
● Bunyi jantung : bunyi jantung normal tidak ada mur-mur dan gallop
● Capillary reffil time ( CRT ) : < 3 detik
● Akral : akral teraba hangat
● Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. B3 ( Brain )/ persarafan dan pengindraan
● GCS : E 4 V 5 M 6 total : 15
● Refleks fisiologi :
patella : √
triceps : √
biceps : √
lain-lain : tidak ada
● Refleks patologis : babinsky : √ , brudzinsky :√ , kernig : √
Lain-lain : tidak ada
● Istirahat/tidur : 8 jam sehari
● Gangguan tidur : sakit kepala menyebabkan pasien sulit tidur
● Lainnya : tidak ada

Masalah keperawatan :- Nyeri

● Pupil : isokor
● Sklera/konjungtiva : tidak anemis dan tidak ikterik
● Reaksi terhadap cahaya : reaksi cahaya mata kiri dan kanan normal
● Gangguan penglihatan : tidak ada
● Gangguan pendengaran : tidak ada
● Gangguan penciuman : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

4. B4 ( Bladder )/ Perkemihan
● Kebersihan : bersih
● Jumlah urin : 800 - 1000 cc/hari, warna urine :kuning , bau urine : khas urin
● Alat bantu ( kateter, dll ) : tidak dipakai
● Kandung kemih : membesar : tidak

Nyeri tekan : tidak

● Gangguan : tidak ada

● Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. B5 ( Bowel )/ Pencernaan
● Nafsu makan : baik
● Porsi makan : porsi makan dihabiskan
● Minum : 1000 – 1500 ml/hari, jenis: air putih, kopi dan minuman
kemasan.
● Mulut : tampak bersih
● Membran mukosa : mukosa mulut lembab
● Tenggorokan : tidak ada nyeri tenggorokan atau nyeri menelan dan tidak
ada pembesaran tonsil
● Abdomen : dalam batas nornal dan tidak ada nyer tekan
● Peristaltik :20 x/menit
● Pembesaran hepar : tidak ada
● Pembesaran lien : tidak ada
● Buang air besar : 2 x/hari, teratur
● Konsistensi : lunak, bau khas feses, warna kuning kecoklatan.
● Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 6. B6 ( Bone )/ Muskluoskletal dan integumen
● Kemampuan pergerakan sendi : bebas
● Skala kekuatan otot :

● Warna kulit : tidak ikterik,tidak ada sianosis, dan tidak pucat

● Turgor kulit : baik
● Edema : tidak ada edema
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Endokrin
● Pembesaran tiroid :tidak ada
● Hiperglikemia : tidak ada
● Hipoglikemia : tidak ada
● Luka gangren : tidak ada
● lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
● Darah : tidak di lakukan pemeriksaan
● Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
● Lain – lain : tidak ada
2. Radiologi : periksaan ct brain non contrast
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 Dexketoprofen 50 mg Meredakan nyeri daiUsia dibawah 18 tahun,

intensitas yang alergi terhadap
ringan hingga dexketoprofen
menengah. atau OAINS
Misalnya karena lain, hati-hati
terkilir, sakit dalam
gigi, nyeri haid, menggunakan
atau pasca obat ini jika
operasi memiliki
penykit jantung,
gagal ginjal,
penyakit hati,
gangguan
pembekuan
darah, penyakit
chron, kolitif
ulceratif, sakit
maag, atau
dehidrasi berat
 akibat diare atau
muntah

2 Omeprazole 40 mg Mengatasi gangguanJika memiliki alergi

lambung seperti terhadap
penyakit asam omeprazole,
lambung dan sedang
tukak lambung menggunakan
obat HIV yang
mengandung
rilpivirine, dapat
menyebabkan
gangguan ginjal.

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri b.d

2 Intoleransi aktivitas b.d

ANALISA DATA

Tanggal Data Subjectif Data Objectif Etiologi Masalah

17/9/2019 Pasien mengatakan terasahidung tampak sedikit

nyeri di bagian bengkak, tidak
hidung dan kepala ada hematoma di
semalam sempat area kepala,saat
mimisan di UGD tidak ada
mimisan

17/9/2019 pasien mengatakan dariEkpresi wajah tampak

semalam juga sulit menahan rasa
beristirahat karena nyeri
nyeri