Contoh kasus :

Tn.s (35 th) di rawat di RS.soesilo dengan diagnosa medis : hemoroid. Klien mengatakan
nyeri pada daerah anus. Terdapat benjolan di daerah anus. Klien mengatakan nyeri saat BAB.
Klien mengatakan lemas. Klien tampak pucat dan kulit kering. Klien mengatakan haus. TTV
(TD : 110/80 mmhg, RR : 20x/menit, N : 80x/menit, S : 36,5ᵒ c)

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
- Nama : Tn.S
- Tempat Tanggal lahir : Tegal, 05-01-1982
- Alamat : DS.Selapura
- Status perkawinan : Kawin
- Hubungan dengan klien : Suami
- Diagnosa medis : Hemoroid
- Penanggung jawab
a. Nama : Ny.T
b. Hubugan dengan klien : Istri
c. Usia : 30
d. Alamat : DS.selapura

2. Keluhan pasien
Pasien mengatakan nyeri saat BAB
P : Saat BAB
Q : Seperti Perih
R : Bagian
S :4
T : Hilang timbul

3. Riwayat penyakit pasien

Pasien mengatakan datang ke RS.Soesilo dengan keluhan nyeri pada saat BAB,
terdapat benjolan di anus, BAB keluar darah. Klien mengatakan lemas, wajah
tampak pucat, kulit kering dan haus.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sudah 10 thn menderita Hemoroid. Pasien juga mempunyai
sakit magh, sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RS.

5. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mengalami penyakit serupa, tetapi
bukan karena faktor keturunan.

6. Riwayat lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan rumah bersih, jauh dari selokan

7. Pola fungsi kesehatan

a. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kebiasaan periksa bila sakit.Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa berjalan seperti biasa nya.
Selama sakit : Pasien mengatakan belum bisa berjalan karena masih sakit
pada anus nya.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari, porsi 1 piring habis,
nafsu makan baik, tidak ada pantangan dalam makanan, minum
8 gelas sehari.
Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari, porsi 1 piring habis,
nafsu makan baik, tidak ada pantangan dalam makanan, minum
6 gelas sehari.

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x di pagi hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak, BAK 6x sehari warna kekuningan.
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1x di pagi hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak, BAK 4x sehari warna kekuningan, takut BAB.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 8 jam, tidak ada kesulitan tidur.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur 7 jam, ada kesulitan tidur.

e. Pola kognitif presepsi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan,
pendengan, pengecapak dan perabaan.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan,
pendengan, pengecapak dan perabaan.

f. Pola sensori visual

1. Penglihatan
Sebelum sakit : Normal, masih bisa melihat dengan jelas.
Selama sakit : Normal, masih bisa melihat dengan jelas.
2. Pendengaran
Sebelum sakit : Normal, masih bisa mendengar dengan jelas.
Selama sakit : Normal, masih bisa mendengar dengan jelas.
3. Pengecapan

Sebelum sakit : Normal, masih bisa merasakan makanan dan minuman

yang masuk.

Selama sakit : Normal, masih bisa merasakan makanan dan minuman

yang masuk.
4. Sensasi
Sebelum sakit : Normal, masih bisa merasakan sakit, misalnya saat
dicubit
Selama sakit : Normal, masiih bisa merasakan sakit, misalnya saat
dicubit

g. Pola toleransi dan kaping terhadap stress

Pasien mengatakan dapat menerima keadaan saat ini, menerima koping stress
dengan cara menonton tv dengan keluarganya dan berdoa, tawakal sehingga
dapat mengontrol stress nya.
 h. Pola konsep diri
Pandangan pasien tentang penyakitnya adalah tetap kuat dan tegar dengan apa
yang dialaminya. Pasien berpandangan bahwa sakitnya adalah cobaan dari
Allah SWT.

i. Pola seksual dan reproduksi

Tidak ada kelainan pada genetalia, pasien memiliki 2 anak.

j. Pola nilai dan keyakinan

Pasien beragama islam, selalu berdoa dan beribadah.

8. Pemeriksaan fisik
a. Survei umum
 Kesadaran umum
 Kesadaran
 Tanda vital
- TD : 110/80 mmHg
- HR : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,5ᵒ c
 Antropometri
- TB : 150
- BB : 50
b. Kulit, rambut, dan kuku
 Kullit : Sawo matang.
 Rambut : hitam, pendek, agak kotor.
 Kuku : bersih, pendek.
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 8 jam, tidak ada kesulitan tidur.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur 7 jam, ada kesulitan tidur.
 d. Abdomen
- I : Tidak ada leci, tidak ada benjolan.
- A : Bising usus normal, 7x/menit.
- P : tidak ada nyeri tekanan.
- P : bunyi timpani.
e. Genetalia
Jenis kelamin perempuan, bersih, tidak terpasang alat bantu kateter

9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi
Paket darah rutin 3
Leukosit 3,8 10^3/ui 4000-10.000/mm3
Fritrosit 3,7 10^6/ui
Hemoglobin 8,5 9/dl 11.7-15.5
Hematokrit 27 35.47
Trombosit 280 10^3/ui 150.400

10. Terapi
- Infus RL
- Injeksi
 Ceftriaxone
 Ranitidin
 Ketorolak
- Asam mefenamat