FORM 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187

IDENTITAS PASIEN

Nama

No. RM

TTL

Agama

Alamat
Tanggal Masuk & Jam
Tanggal keluar & Jam
Klaim perusahaan Pasien BPJS Pasien umum
No BPJS:

Datang dengan keluhan Pemeriksaan Fisik

Kepala :
Mata :
THT :
Dada :
Jantung :
Paru-Paru :
Abdomen :
Ekstermitas :

Diagnosa Keperawatan:

Kesadaran
Tekanan Suhu Pengukuran
Nadi Pernafasan
darah tubuh
TB BB GCS
E:

M:

V:
DIAGNOSA : Keluarga pasien, Pemeriksa,
THERAPI :

(……………………..) (.…………………….)