SOP

PERAWATAN LUKA

DISUSUN OLEH :

M. Afrizal Fian Pratama

1510043

D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2019-2020

1
 Managemen Perawatan Luka

Sussman and Jensen (2012); Suriadi (2007), menyatakan bahwa prinsip perawatan luka
meliputi 3 tahap yaitu pengkajian luka, persiapan wound bed dan dressing celection.
1) Pengkajian Luka
Pengkajian pada luka secara akurat dan lengkap adalah esensiel untuk perawatan
luka, hal ini terkait dengan rencana perawatan, intervensi pengobatan dan
penatalaksanaan yang kontinyu yang didasarkan pada awal pengkajian dan lanjutan
pengkajian luka. Hal yang paling penting saat pengkajian adalah mengetahui patologi
atau penyebab luka yang harus ditentukan terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi
(Bowler, 2002; Bryant, 2007). Patologi penyebab akan memberikan dasar untuk
pemeriksaan dan evaluasi dalam proses pengkajian luka (Baranoski and Ayello (2003)
cit Suriadi (2007).
Melakukan pengkajian perkembangan luka merupakan salah satu aspek penting
dalam pengkajian luka karena dapat mengevaluasi progress penyembuhan luka. Banyak
format untuk mengukur sejauh mana perkembangan penyembuhan luka (Sussman and
Jensen, 2012). Instrument penyembuhan luka yang sering digunakan adalah modifikasi
Bates Jansen Wound Assesment Tools. Item yang dinilai antara lain: ukuran luka,
kedalaman, tepi luka, undirmining, tipe eksudat, jumlah eksudat, warna kulit sekitar
luka, jaringan yang edema, jaringan yang granulasi serta epitelisasi (Jensen, 2001).
Instrument Bates Jansen Wound Assesment Tools terlampir
2) Persiapan Wound Bed
a. Pencucian Luka (Wound Cleansing)
(1)Pengertian
Pencucian luka adalah mencuci dengan menggunakan cairan nontoksik
terhadap jaringan kulit atau tubuh (Maryunani, 2013).
(2)Macam – macam cairan pencuci luka
Macam – macam cairan pencuci luka antara lain:
(a) Cairan normal saline
Saline 0,9% atau normal saline disebutkan sebagai satu satunya
cairan pembersih yang paling aman dan merupakan terapi pilihan untuk
digunakan pada sebagian besar luka (Dealey,2005). Perusahan-
perusahan merekomendasikan cairan ini digunakan dalam kaitannya
dengan berbagai produk manajemen luka modern. Normal saline

2
 dianggap sesuai untuk membersihkan permukaan pada luka dan juga tidak
mempunyai efek samping terhadap jaringan yang sehat.Normal saline
yang ditempatkan pada suhu ruangan adalah cairan pencuci luka yang
paling umum digunakan dan yang cost efectif (Maryunani, 2013; Arisanty,
2013). Pengganti cairan normal saline yang dipasaran, larutan saline
(garam) ini dapat dibuat dengan menambahkan dua sendok garam pada air
masak atau air matang (Maryunani, 2013).
(b) Air keran (Tap water)
Air keran merupakan alternatif cairan pencuci luka dilingkungan
rumah ( dinegara yang air kerannya telah teruji kelayakannya dan bebas
kuman atau bakteri).
Lingkungan rumah di Indonesia, sebaiknya air untuk cuci luka yang
digunakan adalah air yang telah dimasak (matang). Hal ini untuk
menjamin bahwa air terhindar dari bakteri-bakteri yang hidup diair.
Pemilihan penggunaan air didasarkan pada segi kepraktisan dan keadaan
individual (Maryunani, 2013).
(c) Cairan pencuci luka komersial
Cairan pencuci luka komersial dapat digunkan pada luka -luka yang
memerlukan pencucian yang lebih agresif. Pencuci luka komersial
mengandung suface active agent (surfactant) atau zat aktif pembersih
permukaan yang memudahkan pengangkatan atau pelepasan kontaminan
luka. Manfaat menggunakan surfactant untuk pencucian luka harus
dipertimbangkan terhadap sitotoksisitas pada jaringan yang sehat karena
banyak surfactant yang telah diketahui toksik (Maryunani, 2013).
(3)Tehnik mencuci luka
Prinsip pembersihan luka menurut Maryunani ( 2013) adalah dari pusat
luka kearah luar secara hati - hati atau dari bagian luar dahulu kemudian
bagian dalam dengan kasa yang berbeda. Menurut Suriadi (2014) untuk luka
yang berbentuk linier, secara hati−hatiapuskan kasa steril dari atas kebawah
dengan sekali gerakan kemudian mulailah gerakan tersebut langsung pada
lukanya sendiri dan kemudian kearah luar. Tehnik pencucian luka yang sering
diperkenalkan adalah:
(1). Irigasi

3
 Irigasi merupakan metode atau tehnik yang paling umum digunakan
untuk cairan atau larutan pada permukaan luka. Petugas harus memilih
atau menentukan seberapa banyak kekuatan mekanis yang harus
digunakan, maupun tipe dan jumlah cairan yang digunakan berdasarkan
pada tipe jaringan dasar luka (apakah luka bersih, bergranulasi atau
tertutup jaringan nekrotik), serta ada atau tidak infeksinya (Maryunani,
2013; Arisanty , 2013; Calianno, 2014).
Luka nekrotik dan terinfeksi dibersihkan dengan tekanan tinggi
sementara itu luka yang bergranulasi dibersihkan dengan irigasi
bertekanan rendah, dengan kata lain mencuci luka dengan metode irigasi
baik dilakukan. Harus diingat bahwa tekanan irigasi yang berlebihan juga
dapat merusak jaringan granulasi, yang harus diperhatikan dalam
melakukan tehnik ini adalah jenis cairan yang digunakan, jarum yang
dipakai (sebaiknya no 18), kekuatan tekanan perawat yang melakukan
irigasi (Maryunani, 2013).
(2). Perendaman
Cuci luka, boleh dilakukan dengan perendaman air hangat atau
air yang mengandung antiseptik. Hati - hati dalam mencuci luka
jangan sampai menyebabkan trauma, terahir jika luka tidak terdapat
infeksi dapat dibilas dengan normal saline 0,9% saja atau jika ada
infeksi dapat menggunakan larutan antiseptik lain, kemudian bilas
dengan normal saline 0,9% (Maryunani, 2013).
(4)Tehnik mencuci luka yang tidak diperkenankan
Tehnik mencuci luka yang tidak diperkenankan Maryunani (2013);
Thomlinson (1987) cit Arisanty, (2013) yaitu swabbing atau menggosok
dengan alasan mencuci luka dengan menggosok pada jaringan granulasi
merupakan hal terburuk yang dilakukan. Cara ini dapat menyebabkan rusaknya
formasi granulasi yang baru tumbuh dan jaringan epitelisasi yang terbentuk.
Tehnik mencuci dengan menggosok akan memudahkan luka terinfeksi karena
terlukanya jaringan granulasi.
b. Debridement
Debridement merupakan tindakan mengangkat jaringan nekrotik, eksudat dan
sisa-sisa metabolik luka untuk perbaikan atau menfasilitasi penyembuhan luka.
Terdapat berbagai jenis tehnik debridement, diantaranya
4
 1. Chemical debridemen : menggunakan enzim (pepaya), magot (belatung)
2. Mechanical debridemen : menggunakan kasa (digosok/diusap), pinset, irigasi
tekanan tinggi
3. Autolisis debridemen :pengangkatan jaringan mati sendiri. Balutannya : gel,
koloid, cream, salf
4. Surgical debridemen : tindakan pembedahan dg menggunakan benda tajam &
tdk hanya pd jaringan mati jg jaringan sehat yg memerlukan anastesi untk
mengurangi nyeri sehingga tindkn hanya boleh dilakukan dokter
5. Conservative sharp wound debridement (CSWD) : pengangkatan jaringan mati
dg menggunakan gunting, pinset bisturi hanya pd jaringan mati. CSWD hanya
boleh dilakukan tenaga kesehatan yg berlisensi seperti CWCS, CWCC, ETN,
WOCN dll (Sussman and Jensen, 2012; Suriadi, 2007; Arisanty, 2013).
Debridement dengan kombinasi sangat membantu mempercepat pengangkatan
jaringan mati misalnya Autolysis dengan CSCD (Arisanty, 2013)

3) Dressing celectin
Dressing merupakan tindakan penutupan luka yang bertujuan untuk membantu
proses penyembuhan luka dengan sempurna, mengurangi bau, mengurangi nyeri,
mencegah kontaminasi bakteri, menampung eksudat dan menjaga kelembapan luka yang
akan memicu perbaikan jaringan (Sussman and Jensen, 2012; Suriadi, 2007).
Manfaat perawatan luka modern menurut Maryunani (2013) adalah mengurangi
biaya perawatan pada pasien, mengefektifkan jam perawatan perawat di rumah sakit,
bisa mempertahankan kelembapan luka lebih lama (5 sampai 7 hari), mendukung
penyembuhan luka, menyerap eksudat dengan baik, tidak menimbulkan nyeri pada saat
ganti balutan, tidak bau.
Pemilihan Balutan Luka (Wound Dressing Selection) menurut (Gitarja, 2008;
Maryunanai, 2013; Arisanty 2013; Calianno, 2014;), antara lain :
(a) Transparan film
Fungsinya, melindungi luka dari air, bakteri dan jamur dengan tetap menjaga
sirkulasi udara disekitar luka karena lapisan film pada transparan film bersifat
semi permeable, disamping itu transparan film sangat elastis dengan daya yang
rekat yang kuat (Maryunani, 2013).
Indikasinya sebagai primery atau secundery dressing, dapat digunakan pada
luka yang memerlukan dressing fiksasi yang tahan air. bisa digunakan sebagai
5
 fiksasi tahan air untuk kateter atau peralatan medis. Transparan film juga bisa
digunakan luka karena ekstravasai, phlebitis atau reaksi inflamasi (Maryunani,
2013).
Membantu penyembuhan luka dipermukaan kulit sebagai bantalan terhadap
terjadinya ulkus dikubitus, pelindung sekitar luka terhadap maserasi, sebagai
balutan luka pada organ yang sulit dibalut, sebagai balutan penutup pada luka
yang sedang mendapatkan terapi kream atau salf. Digunakan pada ulkus,
dikubitus, luka superfisial (luka post operasi atau luka tidak terinfeksi dijaringan
epitel). Kontraindikasi pada luka dengan eksudat banyak dan sinus (Arisanti,
2013).
Keuntungan tranparan film adalah waterproof dan gas permeable (tahan air
dan dapat dilalui gas) namun tidak tembus bakteri dan air sehingga dapat
membuat perlindungan efektif terhadap infeksi, confortable (mengurangi nyeri)
dan anti robek (anti gores), support autolysis debridement, transparan
(perkembangan penyembuhan luka dapat dimonitor tanpa membuka balutan),
ekonomis (tidak memerlukan pergantian balutan dalam waktu yang pendek)
(Maryunani, 2013). Contoh transparan film adalah fixomol transparent,
tegaderm, opsite (Windasari, 2008; Maryunani, 2013 ; Arisanty 2013; Calianno,
2014).
(b) Hydrogels
Hydrogel diindikasikan untuk penggunaan luka kronis dan akut yang
meliputi luka kering dengan atau tanpa kedalamannya (menciptakan lingkungan
yang lembab), nekrotik dan luka basah, luka berlubang (mengisi luka dan
mengurangi area jaringan mati). Jenisnya hidrogel ada 2 yaitu hidrogels dressing
untuk luka nekrotik permukaan dan luka bakar derajat 2 sedangkan amouphous
gel untuk luka nekrotik dalam dan luka dalam dengan cairan sedikit (Gitarja,
2008; Maryunani, 2013 ; Arisanty 2013; Calianno, 2014).
Keuntungannya, memberikan lingkungan lembab untuk migrasi sel,
lembut dan fleksibel untuk segala jenis luka, transparan, mengabsorbsi debris dan
eksudat yang berlebihan, melunakkan jaringan nekrotik dan jaringan yang berslaf,
merehidrasi eskhar dan bertindak sebagai debridement autolitic, tidak
membahayakan sel yang bergranulasi atau epitelisasi, membuat kondisi lembab
pada luka kering atau nekrotik, luka warna kuning dengan eksudat minimal,
mengisi jaringan mati, dapat menfasilitasi kontraksi untuk luka tekan (dekubitus)
6
 dan untuk luka kaki (leg ulcer), amphorus gel dapat bertahan pada luka yang
bergranulasi sampai tiga hari tergantung pada jumlah eksudat (Maryunani, 2013).
Kerugian hidrogel adalah amphorus gel seharusnya tidak digunakan
pada sinus yang belum diketahui dengan pasti dimana dalamnya terowongan tidak
dapat diidentifikasikan, gel memerlukan balutan sekunder, maserasi pada kulit
sekitar bisa terjadi apabila kebanyakan hidrogel (Maryunani, 2013). Contoh
hidrogels adalah intrasite gel, duoderm gel, comfeel purilon gel, curagel, cutimed
gel. (Windasari, 2008; Gitarja, 2013 ; Arisanty 2013; Calianno, 2014).
Cara pemakaian hidrogels, bersihkan permukaan luka dan seluruh kulit
dengan larutan garam atau larutan pembersih lainnya dan keringkan seluruh kulit,
lakukan pengukuran luka, tergantung pada ukuran luka upayakan posisi luka
pasien harus mudah dicapai sehingga gel dapat diolesi langsung kedalam luka,
tutup dengan balutan sekunder, penggantian balutan dapat dilakukan: bila penutup
balutan bocor atau dianggkat untuk penggantian rutin, pada luka bersih sampai 3
hari, pada nekrotik antara 1 sampai 3 hari, pada luka infeksi 24 jam, ada juga jenis
hidrogels waktu pemakaian bisa sampai 7 hari (Maryunani, 2013).
(c) Calcium alginate (ca alginate)
Calcium alginate ditujukan pada luka dengan warna dasar luka
merah atau granulasi sel, luka dengan eksudat sedang maupun banyak, luka
mudah berdarah atau luka dengan perdarahan, luka yang dalam hingga berlubang,
luka dengan ada slaft dan nekrosis, luka akut maupun kronik, luka bakar derajat
satu dan dua, luka pasca operasi dan luka operasi terbuka, luka donor, luka potong
(Maryunani, 2013; Arisanti, 2013). Indikasi calcium alginate dapat digunakan
pada pembersihan luka dalam ataupun permukaan, dengan cairan yang banyak
ataupun luka terinfeksi (Maryunani, 2013; Arisanti, 2013). Kontrak indikasinya
adalah luka dengan jaringan nekrotik dan kering (Maryunani, 2013). Contoh
calcium alginate adalah cutimed alginate, kaltostat, seasorb, cumfell plus dll
(Gitarja, 2008; Maryunani, 2013 ; Arisanty 2013; Calianno, 2014).
Cara pemakaian atau penggunaan calcium alginate, bersihkan luka
secara perlahan dengan irigasi dan tekanan rendah, saat mengeringkan cukup
dengan menggunakan kasa tapi tidak menggunakan swab, tutup luka dengan
alginate dan lakukan penekanan selama 10 sampai 15 menit, tutup luka dengan
alginate sesuai dengan kebutuhan dan luasnya luka, secondary dressing dapat

7
 menggunakan kasa, kemudian plester, bila perlu lakukan pembebatan (Maryunani,
2013).

(d) Hydrocolloids
Indikasinya adalah luka dengan sedikit eksudat sampai sedang, luka akut dan
kronik, luka dangkal, jaringan granulasi, abses, luka dengan epitelisasi, luka yang
terinfeksi derajat satu dan dua, luka tekan, sebagai penutup gel atau algianate
(Maryunani, 2013; Arisanty, 2013). Kontra indikasi pada luka yang terinfeksi
grade tiga dan empat (Maryunani, 2013). Contohnya adalah cutimed Hydro L,
cutimed hidro B, comfeel, deoderm hidrokoloid dll (Gitarja, 2008; Maryunani,
2013 ; Arisanty 2013; Calianno, 2014)
(e) Foam
Indikasi foam, dapat digunakan pada luka full thickness atau partial thickness,
paling sering digunakan pada luka yang berair atau basah juga dapat berguna untuk
luka lembab, luka eksudat sedang sampai berat (Gitarja 2008; Maryunani, 2013;
Arisanty, 2013). Kontraindikasi, luka dengan eksudat minimal, luka dengan
jaringan nekrotik hitam, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak ada cairan karena
balutan bisa lengket pada dasar luka seharusnya tidak digunakan untuk mengisi
saluran sinus (Maryunani, 2013). Contoh foam adalah cutimed cavity, cutimed
siltec, allevyn, biatain dan biatain Ag (Gitarja, 2008; Maryunani, 2013 ; Arisanty
2013; Calianno, 2014)

PENILAIAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PERAWATAN LUKA

N Tahapan
Prosedur
O Komunikasi
1 Tahap Prainteraksi 1. Persiapan Perawat
a. Managemen emosi
b. Managemen penampilan
2. Persiapan Pasien
Cek identitas & tindakan yang akan diberikan ke pasien
3. Persiapan alat
Pengkajian:
a. Bates Jansen Assessment Tool
b. Penggaris untuk mengukur luka
c. Kamera : foto luka
d. Alat kultur

8
 e. Speknomanometer & stetskop: Mengukur ABI
Cleansing & debridement
a. Sarung tangan bersih 1
b. Perlak 1
c. Bengkok 1
d. Normal salin secukupnya
e. instrument bak steril 1 : tepat alat steril
f. gunting jaringan steril 1
g. pinset anatomi steril 1
h. pinset sirusi steril 1
Dressing
a. Sarung tangan steril 1
b. Dressing :Hidrogel, hidrokoloid, calcium alginate
dll
c. kasa steril secukupnya
d. hipafik atau transparan film secukupnya
e. gunting verban 1
f. tempat sampah 1
2 Tahap orentasi 1. Mengucapkan salam terapiutik. Ex. asalamualaikum
Wr.Wb./selamat pagi/siang/malam
2. Memperkenalkan diri bila bertemu pasien pertama
kali. Ex: Ibu perkenalkan nama saya farida saya yang
merawat ibu pada ship pagi hari ini, mohon maaf
nama ibu sri hariani, biasa dipanggil siapa bu.
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
prosedur dan tujuan tindakan yang akan
dilaksanakan.(Penjelasan yang disampaikan
dimengerti klien/keluarganya & Selama komunikasi
digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak
mengancam) ex: ibu saat ini saya akan melakukan
perawatan luka supaya luka ibu cepet sembuh dan
tidak infeksi.
4. Menanyakan persetujuan / inform consent. ex:
apakah ibu berkenan kami lakukan rawat luka?
5. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi (Privacy pasien selama komunikasi
dihargai & memperlihatkan kesabaran , penuh
empati, sopan, dan perhatian serta respek selama
berkomunikasi dan melakukan tindakan). Ex:
sebelum saya mulai rawat luka, barangkali ada yang
mau ditanyakan ibu.
6. Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang
akan dilakukan). Ex: saat kami merawat luka, kurang
lebih waktunya 30 menit.
3 Tahap kerja 1. Cuci tangan
2. Mendekatkan alat-alat kedekat pasien
3. Pasang sarung tangan bersih.
Pengkajian Luka
4. Pengkajian luka menggunakan bates jansen
assessment tool

9
 a. Ukuran luka
b. Kedalaman luka
c. Tepi luka
d. Undermining
e. Tipe jaringan nekrotik
f. Jumlah jaringan nekrotik
g. Tipe eksudat
h. Jumlah eksudat
i. Warna kulit sekitar luka
j. Jaringan edema perifer
k. Jaringan granulasi
l. Jaringan epitelisasi
5. Cleansing (Membersihkan Luka)
a. Masih menggunakan sarung tangan bersih
b. Bersihkan dengan tehnik salah satu atau
kombinasi :
1) Irigasi : memberikan tekanan atau
menyemprotkan pada cairan yang digunakan
untuk membersihkan luka
2) Perendaman : merendam luka
3) Swabbing : mengusap atau menggosok
Dengan menggunakan cairan normal salin/cairan
yang dikomersilkan pabrik
c. Luka dikeringkan dengan kasa steril
6. Debridement (luka kronis)
a. Chemical debridemen : menggunakan enzim
(pepaya), magot (belatung)
b. Mechanical debridemen : menggunakan kasa
(digosok/diusap), pinset, irigasi tekanan tinggi
c. Autolisis debridemen :pengangkatan jaringan
mati sendiri. Balutannya : gel, koloid, cream,
salf
d. Conservative sharp wound debridement
(CSWD) : pengangkatan jaringan mati dg
menggunakan gunting, pinset bisturi hanya pd
jaringan mati.
7. Pemilihan Dressing
Primeri dressing
a. Ganti sarung tangan steril
b. Gunakan balutan sesuai hasil pengkajian :
1) hidrogel atau hidrokoloid untuk mencegah
infeksi & membuat moist luka serta
membantu kenyamanan pasien,
2) calcium alginate, bila terdapat perdarahan dll
Kemudian tutup kasa steril
Sekundari dressing :
c. tutup luka dengan hipafik dengan cara occlusive
dressing. (luka jangan sampai tampak keliatan
dari luar. Ukur ketebalan kasa atau bahan topikal
yang ditempelkan ke luka harus mampu membuat

10
 suasana optimal (moisture balance) dan
mensuport luka kearah perbaikan atau segera
sembuh).
d. Rapikan seluruh alat-alat dan perhatikan
pembuangan sampah medis.
4 Tahap terminasi 1. Akhiri kegiatan dengan memberikan reward. Ex:
terimakasih ibu atas kerjasamanya
2. Mengingatkan kepada pasien kalau membutuhkan
perawat, perawat ada di ruang keperawatan. Ex: jika
ibu membutuhkan kami silahkan pencet bel atau
datang di ruang keperawatan
3. Mengucapkan salam terapiutik. Ex:
wassalamualaikum/selamat pagi/siang/malam
4. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon
klien pada lembar catatan perkembangan klien
5. Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama
perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf
pada lembar catatan klien

11
12