Nama Mahasiswa Tanggal p NRP Ruangan/RS PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS INSTITUT MEDIKA Drg. SUHERMAN CIKARANG KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN INTRANATAL CARE engkajian : 1. DATAUMUM Initial Klien, Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama Suku Bangsa Status perkawinan Alamat th) Nama suami -(..th) Pekerjaan Pendidikan terakhir : Agama A. DATA UMUM KESEHATAN: 1 Nae een 8. 9. 10. TB/BB BB sebelum Hamil Masalah kesehatan khusus Obat-obatan Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) Diet khusus Alat Bantu yang digunakan gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar Lain-lain, sebutkan Frekwensi BAK, masalah Frekwensi BAB, masalah Kebiasaan waktu tidurB. DATA UMUM OBSETRY 1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) Piss ‘Taksiran Partus : 2. status obstetric 1G= 3. HPHT 4, Jumlah anak di rumah No| Jeniskelamin | Caralahir | BBlahir | Keadaan | Umur [ofalalol ate . Mengiikuti kelas prenatal : (Ya/Tidak) . Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini 5. 6 7. Masalah kehamilan yang lalu 8 Masalah kehamilan sekarang 9 . Rencana KB 10. Makanan Bayi sebelumnya: ASI//pasi/ Lainnya 11.Pelajaran yang —diiinginkan = ssaat_—=sini._—_(lingkari) relaksasi/pernafasan/manfaat/ASI/cara_ memberi minum botol/ senan nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-ain, jelaskan 12,Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan — membantu: suami/teman /orangtua) : 13, Masalah dalam persalinan yang lalu : C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (Kontraksi/pengeluaran per vaginam) 2. Tel/Jam. 3. Keadaan kontraksi (prekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :4, Frekuensi, kwalitas dan keteraturan denyut jantung janin Pemeriksaan fisik : a Kenaikan BB selama kehamilan ‘Tanda-tanda vital = 1D Nadi : Kepala dan Ieher Suhu cee. Pernafasan . x/menit Jantung Paru-paru Payudara Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) Kontraksi Dif: Ekstremitas (Edema/Tidak) Refleks Pemeriksaan dalam pertama : Jam ., oleh.. hasil: Ketuban : (Utuh/Pecah), jika sudah pecah tgl ..... warna: jam 8. Laboratorium . DATA PSIKO SOSIAL 1. Penghasilan keluarga setiap bulan . Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang 2. 3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang 4. .. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :LAPORAN PERSALINAN I. PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal jam: 2. TIV ™D Suhu Nadi :......x/menit Pernafasan 3. Pemeriksaan palpasi abdomen 4, Hasil periksa dalam 5. Persiapan perineum 6. Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan 7. Pengeluaran per vaginam 8. Perdarahan per vaginam (ya/tidak), jelaskan 9. Kontraksi uterus (prekwensi, lamanya, kekuatan) 10. DjJ (prekwensi, kwalitas) 11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) Il KALA PERSALINAN A. KALAI 1. Mulai persalinan: tanggal 2. Tanda dan gejala 3, TTV TD mmilg suhu Nadi x/menit Pernafasan :..... x/menit . Lama kala [jam . Keadaan psikososial . Kebutuhan khusus klien Tindakan SN Aae Pengobatan9. Observasi kemajuan persalinan Tanggal/jam | Kontraksi uterus Dy Ket B, KALAIL 1. Kala II dimulai tanggal 2. TIV: .) Nadi: ......x/menit Pernafasan jam: °C . x/menit mmHg Suhu Lama kala I: jam menit...... detik ‘Tanda dan gejala Jelaskan upaya meneran Keadaan psikosostal Kebutuhan khusus ‘Tindakan SPrANanew C. CATATAN KELAHIRAN 1. Bayi lahir jam Nilai APGAR menit 1..menit V 2 3. Perineum (utuh/episiotomi/rupture, jika rupture, tingkat 4, Bonding ibu dan bayi 5 TTY 1D mmHg Suhu °C Nadi x/menit Pernafasan . x/menit 6. Pengobatan D. KALA IIL 1, Tanda dan gejala Plasenta lahir jam Cara lahir plasenta WN Karakteristik plasenta :Ukuran: ...cm X..... CM X.... CM panjang tali pusat Jumlah pembuluh darah : Kelainan Perdarahan ml, Karakteristik Keadan psiko sosial Kebutuhan khusus Tindakan ye Pr ayn Pengobatan E. KALAIV 1. Mulai jam: 8) mmlg Suhu Nadi: .....x/menit Pernafasan —:.... x/menit Kontraksi uteru: Perdarahan: ....... ml, Karakteristik Bonding ibu dan bayi Tindakan an ew F. BAY Bayilahir ——: tanggal : un jam Jenis kelamin. : Nilai APGAR BB gr, PI Karakteristik khusus bayi ccm, Lingkar kepala bay: Kaput : suksedaneum/cephalhematom Suhu 2c Anus: berlubang/tertutup SPN anew N ES Perawatan tali pusat :.... 10. Perawatan mataSYAIR OBSTETRI Contoh Syair Partus Normal (ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien) ‘Tanggal/jam Keterangan Jam... Subjektif = - Mules-mules bertambah sering - Klien ingin meneran Objekstif - _ Ststus generalis; DBN - Status obstetric : TFU: .. Kepala, DJJ .. = His 2-3x/ 10/50" /kuat/relaksasi baik - PD:pembukaan lengkap, porsio tidak teraba ketuban +/- , kepala HII/IV, Uuk kidep/kadep, tidak ada hambatan cm, Puki/Puka, Presentasi er :/menit, kuat, teratur, TB). jalan lahir, blood slym + aN - Ibu partus kala I, G.. - Janin hidup, presentasi kepala, tunggal/Gemeli = Pecahkan ketuban - Pimpin meneran Jam... Ketuban dipecahkan, warna jumlah... ce, congkap bau... Jam... - Pimpin meneran = Ibudipimpin meneran sesuai dnegan datangnya His. = Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di pulva - Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala/perineum minimal (dilakukan pisiotomi medio lateral sesuai indikasi) - Kepala mengandakan depleksi maksimal = Berturut-turut fahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala mengadakan paksi luar. - Dengan pegangan bi parietal dan tarikan kebawah dankeatas lahir bahu dnepan dan belakang kemudian dilahirkan trokhanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki Jam. Lahir bayi: laki-laki/perempuan Berat : PB vent, A/S jam... Lahir plasenta Spontan, lengkap ~ Berat...gr, ukuran.x......cm - Panjang tali pusat... Insersio...cm - Robekan - Klien mendapat methergin 0,2mg IM (sesuai indikasi). Kemudian dilakukan perineurapi dengan beberapa simpul cat- gut.