Formulir Klaim Pelayanan Primer

0505U004 - DR. SYAHRIAL

Identitas Pasien No Kunjungan: 0505U0041019P000256

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 19/10/1992

Nomor Kartu Peserta : 0001816272134 Umur : 27 tahun 0 bulan 3 hari
NIK : 3374085910920002 Tanggal Pelayanan : 22/10/2019
Nama : KARTIKA OKTAVIA DIYANANDA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.SAPTA MARGA
Nomor HP : 081225660771

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: SAKIT PINGGANG

Anamnesa: OS
MENGATAKAN SAKIT

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 57.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 2.00 cm IMT : 24.03 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.9 - Antenatal screening, unspecified Medikamentosa:
FE
Diagnosa Sekunder: MULTIVITAMIN
- Non Medikamentosa:
PERUBAHAN TM 3
BMHP:
TIDAK ADA
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC III (Tiga), Usia Kehamilan: 34 minggu

Tenaga Kesehatan : ANDRIANI, S.ST.

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ANDRIANI, S.ST.

09/03/2020 12:46:34