VERIFIKASI DAN VALIDASI PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI (PPNPN) sebagai PESERTA JKN-KIS

Nama Satuan Kerja : BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH ACEH

NO. NOMOR KARTU NIK NAMA HUB. TGL. LAHIR Nama Faskes Tingkat I HASIL VERVAL (pilih) salahsatu
KELUARGA
1 0000000563905 1171086601930002 SITI MAISAROH PESERTA 26/01/1993 JAYA BARU (LAMPOH DAYA) DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
2 0000001037215 1171022308980001 MUHAMMAD ALIFTSA PESERTA 23/08/1998 KUTA ALAM DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
3 0000001041625 1171085512900001 DIANA RIZKINA PESERTA 15/12/1990 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
4 0000001041647 1171081504920002 MARANDI SETYADI PESERTA 15/04/1992 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
5 0000001145463 1171010601890001 FIRMANSYAH SYAMSUDDIN PESERTA 06/01/1989 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
6 0000001241346 1171050803900001 KHAIRUNSURYA PESERTA 08/03/1990 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
7 0000001319062 1171020305900004 CHAIRUL SYAHAB PESERTA 03/05/1990 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
8 0000001319073 1171021509930001 AMANALLAH SYAHAB PESERTA 15/09/1993 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
9 0000001576923 1171053003870001 RAVI NIZAMI PESERTA 30/03/1987 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
10 0000001655897 1171021506960001 MUHAMMAD DEZA PESERTA 15/06/1996 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
11 0000001723432 1171091503860004 HARRY ASHARLY PESERTA 15/03/1986 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
12 0000003849535 1171041502750005 SYAHRIZAL PESERTA 15/02/1975 DR.QURATUL AINI DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
13 0000004245243 1106121608820003 MUHAMMAD YUNUS PESERTA 16/08/1982 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
14 0000008842228 1171026501900001 AKLIMA DEWI PESERTA 25/01/1990 KUTA ALAM DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
15 0000040183367 1171012103980001 ALKAUTSAR PESERTA 21/03/1998 BAITURRAHMAN DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
16 0000040191153 1171076208960001 FAHRIN RAISHA MUKHTAR PESERTA 22/08/1996 BANDA RAYA (MIBO) DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
17 0000040194167 1106080605960004 ARDIANSYAH HAMANDAR PESERTA 06/05/1996 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
18 0000172064711 1171072502920001 USULUDDIN PESERTA 25/02/1992 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
19 0000174120535 1111052606890003 AULIA RAHMAD PESERTA 26/06/1989 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
20 0000197055257 1111130511810001 FURKAN PESERTA 05/11/1981 DR. RIZA FAHMI DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
21 0000200063261 1171092108820001 MA'RUF PESERTA 21/08/1982 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
22 0000205744217 1171046602860008 CUT FEBRI ALDILA PESERTA 26/02/1986 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
23 0000208191104 1171080903810002 FAISAL PESERTA 09/03/1981 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
24 0000210968425 1106072102800003 RIZKI FEBRIAL RAMLI PESERTA 21/02/1980 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
25 0000217791909 1106181412970001 SAHIBUL AMNAR PESERTA 14/12/1997 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
26 0000218000171 1106100101860004 MUJIZAT PESERTA 01/01/1986 INGIN JAYA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
27 0000227894782 1171082010880002 ANHAR PESERTA 20/10/1988 JAYA BARU (LAMPOH DAYA) DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
28 0000229585432 1107010107910061 ZULFADLI PESERTA 02/08/1995 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
29 0000981951311 1171072404860001 KURNIAWAN PESERTA 24/04/1986 KLINIK CEMPAKA LIMA NEUSU DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
30 0000982205897 1173012811840001 ALI ARRIDHA PESERTA 28/11/1984 JAYA BARU (LAMPOH DAYA) DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
31 0001100617435 1106076602880002 FAUZIAH DAME YANTI PESERTA 26/02/1988 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
32 0001111074669 1171050403880002 T M IKHSAN PESERTA 04/03/1988 BATOH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
33 0001112436786 1171014610820007 NURUL DARMALIZA PESERTA 06/10/1982 MAKODAM ISKANDAR MUDA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
34 0001112449421 1171011111800002 RULLY SYAHPUTRA PESERTA 11/11/1980 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
35 0001113042159 1171010112890002 MUHAMMAD FADLI PESERTA 01/12/1989 BAITURRAHMAN DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
36 0001113232048 1106095707820001 DETTI JULIATI PESERTA 17/07/1982 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
37 0001114595278 1171040209830003 T RISKI RAHMADSYAH PESERTA 02/09/1983 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
38 0001115848034 1171076111850002 CUT NOVIA KIRANA PESERTA 21/11/1985 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
39 0001116486123 1103032202920005 MUHAMMAD ISA PESERTA 22/02/1992 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
40 0001118902138 1114052204960001 IRVANDIANSYAH PESERTA 22/04/1996 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
41 0001270048318 1106075010770012 ROSDIANA PESERTA 10/10/1977 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
42 0001270141031 1106071103950001 HERDINAN FAUZI PESERTA 11/03/1995 KLINIK LATIFAH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
43 0001281853236 1111042207880001 DHAMAR ABU HAFIZ PESERTA 22/07/1988 MATA IE RINDAM IM DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
44 0001294510149 1171020206740001 AZHARI PESERTA 02/06/1974 BAITURRAHMAN DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
45 0001427208579 1171021902780001 T. HASNAWI PESERTA 19/02/1978 DARUSSALAM DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
46 0001431680231 1171022508810003 REZA EKO PERMADI PESERTA 25/08/1981 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
47 0001441793125 1106076010860004 CHINTHA OKTOWANTI PESERTA 20/10/1986 LAMPULO DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
48 0001452854441 1171016105770002 SYARIFAH SARI NURFAJRI PESERTA 21/05/1977 LAMPULO DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
49 0001476678093 1106100903930002 ABDUL WAHID PESERTA 09/03/1993 INGIN JAYA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
50 0001484062277 1171040905810002 DODY NORIS PESERTA 09/05/1981 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
51 0001786147536 1171086910830002 HANDAYANI OKTORA PESERTA 29/10/1983 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
52 0001792936304 1106094811740001 ANDRIANI PESERTA 08/11/1974 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
53 0001796770607 1106072507820001 FIRDAUS PESERTA 25/02/1982 KLINIK LATIFAH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
54 0001800511784 1171012010810006 ERVAN KHALEK PESERTA 20/10/1981 KUTA ALAM DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
55 0001801837416 1171025202010002 FEBY NAMIRA DEVELLA PESERTA 12/02/2001 KUTA ALAM DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
56 0001807302238 1171051807800003 ABDUL AZIZ PESERTA 18/07/1980 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
57 0001808114051 1111050804860003 AFRIZAL PESERTA 08/04/1986 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
58 0001813351645 1171076609960001 SEPTIA WINDA ISWARA PESERTA 26/09/1996 BANDA RAYA (MIBO) DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
59 0001813352635 1171010301000002 MUHAMMAD ARIEF USMAN PESERTA 03/01/2000 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
60 0001817475063 1106102607900002 FAJARNA JULIADI PESERTA 26/07/1990 KLINIK AZ ZAITUN DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
61 0001825878947 1171022009870001 FEBIE ZULFAERIZA PESERTA 20/09/1987 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
62 0001833398998 1171096806870001 RIFKA JUNINA PESERTA 28/06/1987 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
63 0001838788885 1171026706820004 NURNADIYA PESERTA 27/06/1982 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
64 0001870069689 1106071802830001 T. ANDRI FERDIAN PESERTA 18/02/1983 BAITURRAHMAN DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
65 0001880310194 1171031505870005 ILHAM AKBAR PESERTA 15/05/1987 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
66 0001884416321 1171010911790001 NOVAL DIANSYAH PESERTA 09/11/1979 BAITURRAHMAN DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
67 0001884479714 1174022512880001 RIZAWILDACHYAR PESERTA 25/12/1988 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
68 0001890396887 1171072504870001 IWAN SUHERMAN PESERTA 25/04/1987 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
69 0001892329604 1171071308840005 IKHWANUL MUSLIMIN PESERTA 13/08/1984 KLINIK LATIFAH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
70 0001970150681 1106216004890002 FITRI APRINA PESERTA 20/04/1989 BIDDOKKES POLDA ACEH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
71 0001971760768 1107092306880001 TEUKU MUHAMMAD AKBAR PESERTA 23/07/1988 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
72 0002047557745 1106072303870002 RENDY MAULANA PESERTA 23/03/1987 DR. TAUFIK RIDWAN DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
73 0002049756456 1111050603900002 ARIS MUNANDAR PESERTA 06/03/1990 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
74 0002052509714 1171015204830002 SYUKRIANI PESERTA 12/04/1983 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
75 0002070536411 1111130809850001 SAFRIZAL PESERTA 08/09/1985 BATOH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
76 0002082811151 1171055303860002 NILA KARMILA PESERTA 13/03/1986 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
77 0002200784411 1171035906790002 RINI FINAYANTI PESERTA 19/06/1979 KLINIK HB SENTRA MEDIKA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
78 0002201392664 1171071508800001 ZULFITRI R PESERTA 15/08/1980 KLINIK LATIFAH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
79 0002201395386 1107180711870001 RAHMAD PESERTA 07/11/1987 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
80 0002201403205 1171096211880001 EZZA HERYATI TASLIM PESERTA 22/11/1988 DR. BAHAGIA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
Page 1 of 4
 HUB.
NO. NOMOR KARTU NIK NAMA TGL. LAHIR Nama Faskes Tingkat I HASIL VERVAL (pilih) salahsatu
KELUARGA
81 0002201406783 1171011902810003 RAFANDI PESERTA 19/02/1981 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
82 0002201431285 1108082006900001 MUHAMMAD SHOBUR JAMIL PESERTA 20/06/1990 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
83 0002201436977 1171012207910001 JULYANTO SYAHPUTRA PESERTA 22/07/1991 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
84 0002213485209 1171072901890001 T MURSHALIN PESERTA 29/01/1989 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
85 0002213946685 1106101707840003 FAKHRURRAZI PESERTA 17/07/1984 DARUL IMARAH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
86 0002213960411 1108040707850002 RASYIDIN ISMAIL PESERTA 07/07/1985 LAMPISANG DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
87 0002214376582 1106100101690001 ABDUL SALAM PESERTA 01/01/1969 INGIN JAYA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
88 0002215840239 1171024412850006 ANGGI PARTIKA WULANDARI PESERTA 04/12/1985 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
89 0002215841106 1106080203900001 SIGIT HARYADI PESERTA 02/03/1990 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
90 0002215841499 1171024404940001 PUTRI PHARA INTAN PESERTA 04/04/1994 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
91 0002215841624 1171011308970001 TM AL HASANSYAH PESERTA 13/08/1997 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
92 0002249400947 1171026909870005 ROSI RATNA SUBQI PESERTA 29/09/1987 BIDDOKKES POLDA ACEH DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
93 0002273667197 1118060306860002 MUCHLIS PESERTA 03/06/1986 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
94 0002301445449 1116051304820001 REDY FRANATA PESERTA 13/04/1982 KLINIK LATIFAH BUKAN PPNPN DI SATKER
95 0002443974243 1171080201730001 MUSLEM PESERTA 02/01/1973 MEURAXA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
96 0002910283255 1171020506730005 ENDY ARIAN PESERTA 05/06/1973 KUTA ALAM DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
97 1174022707790002 SURYA DARMA PESERTA 7/27/1979 PUSKESMAS LAMPEUNEURUT DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)
98 1171075109860001 CUT DEVI MAHLITA PESERTA 9/11/1986 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA DIPERPANJANG (SK/Kontrak terlampir)

Banda Aceh, 21 Februari 2020

Kepala Balai Prasarana Permukiman
Wilayah Aceh

Mohd. Yoza Habibie, ST, MT

Penata Tk. I / III/d
NIP. 198002252005021002

Page 2 of 4
 Lampiran 3
DAFTAR PENAMBAHAN/ PENGURANGAN *)
PPNPN DAN ANGGOTA KELUARGA
SATUAN KERJA.........
DIISI BILA PEGAWAI MEMILIKI PASANGAN SUAMI/ ISTRI ADALAH
TERHITUNG TERHITUNG PEJABAT NEGARA/ PNS/ TNI/ POLRI
NOMOR REGISTRASI NAMA FKTP MULAI AKHIR Gaji Pokok +
NIK NO. HP (yang Tunj. Tetap/ DATA KEPEGAWAIAN PASANGAN (SUAMI/ ISTRI)
NAMA LENGKAP HUB/ KEL PPPNPN (jika ada) EMAIL (PUSKESMAS/ NO. SK TANGGAL TANGGAL
NO. NO. dapat dihubungi) Bulan
KLINIK) TERDAFTAR SEBAGAI PPNPN SEBAGAI
URUT URUT (TMT) PPNPN (TAT) (terakhir) GOL/ PANGKAT Gaji Pokok + Tunj.
NIP PASANGAN TERAKHIR Tetap/ Bulan (terakhir)
PPNPN JIWA

sesuai keinginan (sesuai SK/ (sesuai SK/ (sesuai SK/ (sesuai SK/
(sesuai KK) (sesuai KK) (sesuai SK/ Kontrak) (sesuai KK) (jika ada) (sesuai SK) (sesuai SK) (sesuai daftar gaji)
peserta Kontrak) Kontrak) Kontrak) Kontrak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 ANI PPNPN 123456789012345678 1234567890123456 0812633331171 ani@gmail.com PUSKESMAS .......... 123456789012345678 III-B Rp 2,700,000
2 SUAMI ANI I 3333333333333333 1111111111111 suami@gmail.com KLINIK ABC
3 ANAK ANI 1 A1 4444444444444444 2222222222222 anak1@gmail.com PUSKESMAS........
4 ANAK ANI 2 A2 5555555555555555 7777777777777 anak2@gmail.com PUSKESMAS ..........
5 ANAK ANI 3 A3 6666666666666666 8888888888888 anak3@gmail.com PUSKESMAS ..........
2 1 ADI PPNPN 123456789012345678 1234567890123456 0812633331171 ADI@gmail.com PUSKESMAS .......... 123456789012345678 IV-A Rp 4,500,000
2 SUAMI ADI S 3333333333333333 1111111111111 suami@gmail.com KLINIK ABC
3 ANAK ADI 1 A1 4444444444444444 2222222222222 anak1@gmail.com PUSKESMAS........
4 ANAK ADI 2 A2 5555555555555555 7777777777777 anak2@gmail.com PUSKESMAS ..........
5 ANAK ADI 3 A3 6666666666666666 8888888888888 anak3@gmail.com PUSKESMAS ..........

Keterangan Pengisian : ........................., .........2020

Kolom 1 diisi dengan nomor urut pegawai yang akan diusulkan Kepala................
Kolom 2 diisi dengan nomor urut jiwa yang akan diusulkan
Stempel
Kolom 3 diisi dengan nama lengkap pegawai sesuai dengan Kartu Keluarga (KK) yang dilampirkan Dinas
Kolom 4 diisi dengan (PPNPN) untuk Pegawai, (S) untuk Suami, (I) untuk Istri, (A1) untuk anak ke-1, (A2) untuk anak ke-2, ...dst, sesuai dengan Kartu Keluarga (KK) yang dilampirkan
Kolom 5 diisi dengan Nomor Registrasi PPNPN (No.Reg) pegawai sesuai SK Pengawai yang dilampirkan (18 digit-angka)
Kolom 6 diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) sesuai Kartu Keluarga (KK) yang dilampirkan (16 digit-angka) . .
Kolom 7 diisi dengan Nomor Handphone (HP) yang dapat dihubungi Pembina....
Kolom 8 diisi dengan alamat email NIP .
Kolom 9 diisi dengan Nama FKTP (Puskesmas/ Klinik) sesuai pilihan masing-masing pegawai
Kolom 10 diisi dengan Nomor SK/ Kontrak PPNPN
Kolom 11 diisi dengan (dd-mmm-yy) Tanggal Mulai Menjadi PPNPN (terhitung mulai tanggal) sesuai SK/ Kontrak PPNPN
Kolom 12 diisi dengan (dd-mmm-yy) Tanggal berakhir Menjadi PPNPN (terhitung akhir tanggal) sesuai SK/ Kontrak PPNPN
Kolom 13 diisi jumlah gaji+penghasilan tetap (rupiah) sesuai SK/ Kontrak PPNPN
Kolom 14 diisi (jika terdapat pasangan S/I merupakan PNS/TNI/Pejabat Negara/Peg. Swasta) dengan NIP/NRP terakhir Pasangan (Suami/ Istri), sesuai SK terakhir yang dilampirkan
Kolom 15 diisi (jika terdapat pasangan S/I merupakan PNS/TNI/Pejabat Negara/Peg. Swasta) dengan Golongan/ Pangkat terakhir Pasangan (Suami/ Istri), sesuai SK terakhir yang dilampirkan
Kolom 16 diisi (jika terdapat pasangan S/I merupakan PNS/TNI/Pejabat Negara/Peg. Swasta) dengan Gaji dan Tunjangan tetap terakhir Pasangan (Suami/ Istri), sesuai SK terakhir yang dilampirkan
 Lampiran 3
DAFTAR PENAMBAHAN/ PENGURANGAN *)
PPNPN DAN ANGGOTA KELUARGA
SATUAN KERJA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH ACEH
DIISI BILA PEGAWAI MEMILIKI PASANGAN SUAMI/ ISTRI ADALAH PEJABAT NEGARA/
TERHITUNG TERHITUNG PNS/ TNI/ POLRI
NOMOR REGISTRASI NO. HP (yang MULAI AKHIR Gaji Pokok + DATA KEPEGAWAIAN PASANGAN (SUAMI/ ISTRI)
NAMA LENGKAP HUB/ KEL PPPNPN (jika ada) NIK EMAIL NAMA FKTP (PUSKESMAS/ KLINIK) TERDAFTAR NO. SK TANGGAL TANGGAL Tunj. Tetap/
NO. NO. dapat dihubungi)
SEBAGAI PPNPN SEBAGAI Bulan (terakhir)
URUT URUT (TMT) PPNPN (TAT) NIP PASANGAN GOL/ PANGKAT TERAKHIR Gaji Pokok + Tunj.
PPNPN JIWA Tetap/ Bulan (terakhir)

(sesuai KK) (sesuai KK) (sesuai SK/ Kontrak) (sesuai KK) (jika ada) sesuai keinginan peserta (sesuai SK/ Kontrak) (sesuai SK/ (sesuai SK/ (sesuai SK/ (sesuai SK) (sesuai SK) (sesuai daftar gaji)
Kontrak) Kontrak) Kontrak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 MUHAMMAD DEZA PPNPN E15061996062018001 1171021506960001 0811682228 muhammaddeza7@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
2 1 ALKAUTSAR PPNPN E21031998062018001 1171012103980001 082273703693 Alkausar1998@gmail.com BAITURRAHMAN 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
3 1 KURNIAWAN PPNPN E24041986062018002 1171072404860001 08116821070 kurniawanse27@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA NEUSU 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
4 1 FAUZIAH DAME YANTI PPNPN E26021988062018002 1106076602880002 085260018811 fauziah88dame@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020 NRP. 84100493 BRIPKA (KEP/II6/VI/2015 Rp. 2.646.900,-
5 1 MUHAMMAD FADLI PPNPN E01021996062018002 1171010112890002 082337957336 muhammad.fadli1121989@gmail.com BAITURRAHMAN 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
6 1 DETTI JULIATI PPNPN E17071982062018001 1106095707820001 082363133434 deatyjulia@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
7 1 T. HASNAWI PPNPN E10021978092018001 1171021902780001 085360005888 rajacut@gmail.com DARUSSALAM 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
8 1 FEBY NAMIRA DEVELLA PPNPN E12022001092018001 1171025202010002 082167787760 Febynmrdvl2@gmail.com KUTA ALAM 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
9 1 AFRIZAL PPNPN E08041986062018001 1111050804860003 082359172233 afrizal_baladewa@yahoo.co.id KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
2 RIA ZULVITA I 1171096802940002 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
3 NADHIRA ALIYA HUMAIRA A1 1171094704180001 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
10 1 FEBIE ZULFAERIZA PPNPN E20091987062018003 1171022009870001 085360025547 feby.eriza@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
2 RISTY ROZA ANGGRAENI I 1171024903970001 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
11 1 NURNADIYA PPNPN E27061982062018002 1171026706820004 08126928585 nad.diya3@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
12 1 IWAN SUHERMAN PPNPN E25041987062018001 1171072504870001 082360601314 iwansuherman_172@ymail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
2 SAYMAH I 1108045610930002 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
3 M RESCHA RAMADHAN S A1 1171072201160001 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
4 M RADHIKA FAUSTIN S A2 1171072605180001 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
13 1 RENDY MAULANA PPNPN E22031987062018001 1106072303870002 08126975247 rendimaulana1515@gmail.com DR. TAUFIK RIDWAN 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
14 1 ARIS MUNANDAR PPNPN E06031990062018001 1111050603900002 085370304726 arismessa@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
2 LIA AARUMAISHA I 1108026007900001 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
3 WILDAN ASHHABUL YAMIN A1 1171080302180002 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
4 SYAURA AZZAHRA A2 1171086403190001 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
15 1 NILA KARMILA PPNPN E13031986062018002 1171055303860002 085366629294 tjoet.nila@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020 NRP. 21010234020481 Letda.Inf (Kep/628-33/VII/2018 Rp. 3.089.000,- + Rp. 2.702
16 1 T MURSHALIN PPNPN E29011989062018001 1171072901890001 085370027027 ainnteuku@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
2 DELICIA I 1171084510890003 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
3 CUT AINAYYA MEDINA A1 1171085803190001 KLINIK CEMPAKA LIMA BNA
17 1 TM AL HASANSYAH PPNPN E13081997062018001 1171011308970001 082165795485 teukuaal@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
18 1 MUCHLIS PPNPN E03061986062018001 1118060306860002 085216406931 muklisyusuf3@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020
19 1 CUT DEVI MAHLITA PPNPN E11061986062018002 1171075109860001 081397401512 cutdevi.cdm@gmail.com KLINIK CEMPAKA LIMA BNA 0334/KPTS/BPPW-ACEH/2020 01-01-2020 31-12-2020

Keterangan Pengisian : Banda Aceh, 09 Maret 2020

Kolom 1 diisi dengan nomor urut pegawai yang akan diusulkan Kepala Balai Prasarana Permukiman
Kolom 2 diisi dengan nomor urut jiwa yang akan diusulkan Wilayah Aceh
Kolom 3 diisi dengan nama lengkap pegawai sesuai dengan Kartu Keluarga (KK) yang dilampirkan
Kolom 4 diisi dengan (PPNPN) untuk Pegawai, (S) untuk Suami, (I) untuk Istri, (A1) untuk anak ke-1, (A2) untuk anak ke-2, ...dst, sesuai dengan Kartu Keluarga (KK) yang dilampirkan
Kolom 5 diisi dengan Nomor Registrasi PPNPN (No.Reg) pegawai sesuai SK Pengawai yang dilampirkan (18 digit-angka)
Kolom 6 diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) sesuai Kartu Keluarga (KK) yang dilampirkan (16 digit-angka) Mohd. Yoza Habibie, ST, MT
Kolom 7 diisi dengan Nomor Handphone (HP) yang dapat dihubungi Penata Tk. I / III/d
Kolom 8 diisi dengan alamat email NIP. 198002252005021002
Kolom 9 diisi dengan Nama FKTP (Puskesmas/ Klinik) sesuai pilihan masing-masing pegawai
Kolom 10 diisi dengan Nomor SK/ Kontrak PPNPN
Kolom 11 diisi dengan (dd-mmm-yy) Tanggal Mulai Menjadi PPNPN (terhitung mulai tanggal) sesuai SK/ Kontrak PPNPN
Kolom 12 diisi dengan (dd-mmm-yy) Tanggal berakhir Menjadi PPNPN (terhitung akhir tanggal) sesuai SK/ Kontrak PPNPN
Kolom 13 diisi jumlah gaji+penghasilan tetap (rupiah) sesuai SK/ Kontrak PPNPN
Kolom 14 diisi (jika terdapat pasangan S/I merupakan PNS/TNI/Pejabat Negara/Peg. Swasta) dengan NIP/NRP terakhir Pasangan (Suami/ Istri), sesuai SK terakhir yang dilampirkan
Kolom 15 diisi (jika terdapat pasangan S/I merupakan PNS/TNI/Pejabat Negara/Peg. Swasta) dengan Golongan/ Pangkat terakhir Pasangan (Suami/ Istri), sesuai SK terakhir yang dilampirkan
Kolom 16 diisi (jika terdapat pasangan S/I merupakan PNS/TNI/Pejabat Negara/Peg. Swasta) dengan Gaji dan Tunjangan tetap terakhir Pasangan (Suami/ Istri), sesuai SK terakhir yang dilampirkan