R.M: 3A.

RSI “ MASYITHOH ” Nama : L/P

Jl. A.Yani No 6-7 Bangil Pasuruan Tanggal Lahir :
Telp. (0343) 741018,744757
Fax (0343) 742425 No RM :
KAJIAN AWAL FARMASI / REKONSILIASI OBAT

Tanggal / Jam : ……………………………………..

NO PENGKAJIAN BERI TANDA (√) PADA KOTAK DIBAWAH INI
1. Riwayat Penyakit Penyakit Jantung Tuberkulosis
Penyakit Ginjal Asma
Hipertensi Kanker
Diabetes Tungkak Lambung
Hepatitis Lain – lain : …………………………….
2. Riwayat Pengobatan Obat
Terdahulu ……………………………………………………………………….
Vitamin
……………………………………………………………………….
Produk Herbal
……………………………………………………………………….
Minuman Berenergi
……………………………………………………………………….
3. Riwayat Alergi Obat …………………………………………………………………
Seberapa Berat Alerginya : Ringan  Sedang  Berat  *)
Non Obat ……………………………………………………………
Seberapa Berat Alerginya : Ringan  Sedang  Berat  *)
4. Obat Pribadi Pasien Yang 1. ………………………………………………………………………
Dibawa ke Rumah Sakit 2. ………………………………………………………………………
(Nama 3. ………………………………………………………………………
Obat/Dosis/Frekuensi/Status
4. ………………………………………………………………………
Obat Saat Admisi :
Lanjut/Tunda/Henti) 5. ………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………

Keterangan *) :
1. Alergi Ringan : Respon abnormal dari system kekebalan
tubuh, gejala umumnya tidak terlalu kentara, hanya akan
membuat sedikit sakit.
Contoh : rasa gatal. Dokter / Apoteker *)
2. Alergi Sedang : Respon abnormal dari system kekebalan
tubuh ditandai dengan gejala sakit sebagai berikut
Contoh : mata berair, demam, flu, batuk, ruam pada kulit,
mual, muntah, kram perut, diare, nyeri, pusing hingga
pingsan.
3. Alergi Berat : respon abnormal dari sitem kekebalan
tubuh, menyebabkan rasa sakit, tidak nyaman, hingga
kelumpuhan. Disebut juga Anafilaksis
Contoh : gagal jantung, tekanan darah yang tidak terukur, (……………..………………..)
susah bernafas, sesak pada tenggorokan hingga membuat
suara serak, gatal – gatal pada seluruh permukaan tubuh,
*) Coret Salah Satu
kram/kesemutan pada bagian tangan, kaki, bibir, hingga
kulit kepala, kulit melepuh Steven Johnson Syndrome