SURAT PERNYATAAN

Nomor : ................................

kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku kuasa pengguna barang dinas ................................berdasarkan
usulan penghapusan ................................Nomor................................Tanggal ................................, kami
sampaikan sebagai berikut :

Data Bangunan
1. Nama Bangunan : bangunan pagar depan kantor dinas................................
2. Konstruksi : permanen
3. Panjang bangunan : ................................
4. Kondisi kerusakan bangunan : rusak ringan
5. tahun di bangun : 2015

berkenan dengan hal tersebut, kami bermaksud melakukan pembongkaran terhadap bangunan pagar depan
kantor dinas ................................ dengan alasan................................
tindakan pembongkaran tersebut menurut kami telah sesuai berdasarkan aturan yang di atur dalam
peraturan................................tentang................................bab................................pasal................................ dan
penjelasannya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas ................................

......................................
NIP. ................................