KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta, ………………… 20…

Nomor : ………………………… Kepada Yth.

Lampira : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Penanaman
n : Permohonan serta Pernyataan Modal dan Pelayanan
Perihal Kebenaran & Keabsahan Dokumen Terpadu Satu Pintu Provinsi
atas Izin Penyimpanan Sementara DKI Jakarta
Limbah Bahan Berbahaya dan Di Jakarta
Beracun

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………… (Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Alamat Perusahaan: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………………
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Penyimpanan

Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas
sesuai dengan checklist persyaratan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin
Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak /
Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon.
Ttd dan/atau
cap
diatas materai
Rp. 6000

………………………
(Jabatan)
 FORMULIR DATA ISIAN

Pemohon
1. Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
2. Alamat : Jalan : …………………………………………………
RT / RW : …………………………………………………
Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Kota : …………………………………………………
Kode Pos : …………………………………………………
3. No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
4. Email : ………………………………………………………………….
5. NIK : ………………………………………………………………….
6. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
8. Jabatan : ………………………………………………………………….
9. NPWP : ………………………………………………………………….

Perusahaan
10. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
11. Alamat : Jalan : …………………………………………………
RT / RW : …………………………………………………
Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Kota : …………………………………………………
Kode Pos : …………………………………………………
12. No. Telp / Fax : ………………………………………………………………….
13. Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
14. No / Tgl. Akte Pendirian : ………………………………………………………………….
15. NPWP : ………………………………………………………………….

Data Isian
I Lokasi tempat penyimpanan sementara
1. Lokasi TPS berada di area kawasan kegiatan  Ya  Tidak
2. Lokasi merupakan daerah bebas banjir  Ya  Tidak
3. Lokasi berjauhan / dengan jarak aman dari bahan-bahan yang  Ya  Tidak
mudah terkontaminasi / terbakar / bereaksi
4. Lokasi berjauhan dengan kantor utama  Ya  Tidak

II Lokasi pengumpulan limbah B3

1. Sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang  Ya  Tidak
2. Jarak dengan suangi > 50 m  Ya  Tidak
3. Jarak dengan fasilitas umum (pemukiman padat, perdagangan,  Ya  Tidak
pusat layanan kesehatan, hotel, restoran, fasilitas keagamaan,
fasilitas pendidikan) > 100 m
4. Jarak dengan fasilitas daerah yang dilindungi (cagar alam, hutan  Ya  Tidak
lindung, kawasan suaka) > 300 m

III Desain tempat penyimpanan

1. Rancang bangun dan luas penyimpanan sesuai dengan jenis,  Ya  Tidak
karakteristik dan jumlah limbah B3
2. Bangunan beratap dari bahan yang tidak mudah terbakar  Ya  Tidak
3. Memiliki ventilasi udara  Ya  Tidak
4. Terlindung dari hujan  Ya  Tidak
5. Memiliki sistem penerangan (lampu / cahaya matahari) yang  Ya  Tidak
memadai
6. Lantai kedap air, tidak bergelombang, kuat, tidak retak  Ya  Tidak
7. Dinding dari bahan yang tidak mudah terbakar  Ya  Tidak
8. Bangunan dilengkapi dengan symbol  Ya  Tidak
9. Dilengkapi dengan penangkal petir  Ya  Tidak

A. Limbah B3 Yang Mudah Terbakar

o Tembok beton bertulang / bata merah / bata tahan api*  Ya  Tidak
o Lokasi dijauhkan dari sumber pemicu kebakaran / sumber  Ya  Tidak
panas

B. Limbah B3 Yang Mudah Meledak

o Lantai, dinding, atap terbuat dari bahan tahan ledakan dan  Ya  Tidak
 kedap air
o Konstruksi lantai dan dinding lebih kuat dari konstruksi atap  Ya  Tidak
o Suhu ruangan tetap dalam kondisi normal  Ya  Tidak

C. Limbah B3 Yang Reaktif, Korosif dan Beracun

o Dinding dibuat mudah lepas  Ya  Tidak
o Atap, dinding dan lantai tahan terhadap korosi dan api  Ya  Tidak

D. Limbah B3 Fase Cair

o Memiliki bak penampung (untuk kebocoran / tumpahan)  Ya  Tidak
o Volume bak penampung > 110% dari volume kemasan  Ya  Tidak
terbesar yang ada
o Bak penampung berada dalam TPS  Ya  Tidak

E. Bak Penampung Di Luar Lokasi TPS

o Bak penampung dalam keadaan tertutup  Ya  Tidak
o Bak penampung kedap air  Ya  Tidak
o Saluran dari lokasi tumpahan dalam TPS menuju bak  Ya  Tidak
penampungan dalam keadaan tertutup
o Saluran dari lokasi tumpahan memiliki kemiringan > 1%  Ya  Tidak

F. Limbah B3 Fase Cair Yang Mudah Menguap Dalam Kemasan

o Menyisakan ruang lebih, yaitu > 10% dari total volume  Ya  Tidak
kemasan

G. Limbah B3 Bersifat Self Combustion

o Mengurangi kontak langsung dengan oksigen  Ya  Tidak

H. Limbah B3 Fase Padat Yang Masih Mengandung Air (misal

Sludge IPAL)
o Memiliki bak penampung (untuk kebocoran / tumpahan)  Ya  Tidak
o Volume bak penampungan disesuaikan dengan perkiraan  Ya  Tidak
volume ceceran
o Bak penampung kedap air  Ya  Tidak
o Kemiringan lantai > 1% menuju saluran bak penampung  Ya  Tidak

I. Limbah B3 Dengan Karakterstik Berbeda Dalam TPS

o Memiliki pemisah / partisi setiap jenis limbah yang berbeda  Ya  Tidak
karakteristik
o Memiliki bak penampung  Ya  Tidak
o Bak penampung kedap air  Ya  Tidak
o Kemiringan lantai > 1% menuju saluran bak penampung  Ya  Tidak

J. TPS Berada Lebih Tinggi Dari Bangunan Sekitarnya

o Memiliki penangkal petir  Ya  Tidak

K. Luas Area TPS

o Sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dengan  Ya  Tidak
mempertimbangkan waktu penyimpanan maksimal (90 hari /
180 hari)

IV Pengemasan
1. Kemasan dan bahan kemasan sesuai dengan jenis dan  Ya  Tidak
karakteristik limbah yang dikemas
2. Kemasan limbah B3 dalam kondisi baik, tidak rusak dan bebas  Ya  Tidak
dari karatan dan kebocoran
3. Mempertimbangkan kemungkinan terjadinya pengembangan  Ya  Tidak
volume limbah, pembentukan gas, kenaikan tekanan
4. Menyimpan limbah B3 padat dalam jumbo bag / drum / karung /  Ya  Tidak
disimpan tanpa kemasan (curah)*
5. Mengalasi dengan palet untuk limbah B3 yang disimpan dalam  Ya  Tidak
jumbo bag / drum / karung
6. Memasang simbol limbah B3  Ya  Tidak

V Simbol dan Label

1. Symbol dan label sesuai dengan karakteristik limbah yang  Ya  Tidak
dikemas
 2. Mempunyai ukuran > 10 cm x 10 cm  Ya  Tidak
3. Terbuat dari bahan yang tahan terhadap goresan atau bahan  Ya  Tidak
kimia yang mengenainya
4. Simbol melekat kuat pada permukaan kemasan  Ya  Tidak
5. Simbol dipasang pada sisi-sisi kemasan yang tidak terhalang oleh  Ya  Tidak
kemasan lain dan mudah terlihat
6. Memberikan label “KOSONG” pada kemasan yang akan  Ya  Tidak
dipergunakan kembali
7. Memasang label pada kemasan mengenai kualitatif dan  Ya  Tidak
kuantitatif limbah B3

Pemohon.

……………….
(Jabatan)

*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR KONTRAK KERJASAMA

No. Jenis Kode Limbah Perusahaan Nomor MOU Masa berlaku Perusahaan No.Izi
Limbah Sesuai Lampiran Pengangkut dengan MOU dengan Tujuan Akhir Pengolah
PP 101 Tahun Limbah B3 perusahaan perusahaan Pengolahan Pemanf
2014 pengangkut pengangkut Limbah B3

1
2
dst
*kode Limbah B3 harus tercantum pada Diktum KEDUA izin Pengolahan/Pemanfaat LImbah B3

Pemohon.

……………….
(Jabatan)

KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………….
(bila badan hukum) …………………………………………………………………….

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….

Alamat Rumah : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/Non Perizinan di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ………………………………
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,
Ttd dan/atau
cap
diatas materai
Rp. 6000

(……………………………… ) (……………………………….. )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP/Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama : ……………………………………………………………………
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………….
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi ………….………………………………
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :

Status Tanah : ………………………………………………………………………

Atas Nama : ………………………………………………………………………
Luas : …………………………………... M2
Lokasi : Jl. …………………………………………………………………
RT ……… RW……., Kelurahan …………..……….…………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi …………………………………………

Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Jakarta, ………………………………….

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

(……………………………………….)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA LETAK *) KET. TANDA TANGAN

TETANGGA RUMAH/TANAH

Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.

Belakang 4.
*)disesuaikan dengan lokasi