RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.J Umur : 52 tahun

Diagnosa Medis : Tumor Suprasellar Nomor RM: 889703
Ruang Rawat : Lontara 3 bawah depan ( Bedah Neuro)

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Domain 12 ( kenyamanan )
Kelas : 1 ( kenyamanan fisik ) kode: 00133
Nyeri kronis b.d peningkatan intracranial
ditandai dengan :
DS
Skala nyeri :
 P: nyeri kepala bagian kepala
tengah seperti ditusuk tusuk dan
seperti ada benda yang menekan
 Q: kira kira 1 detik
 R: kepala
 S: skala 4 NRS
 T: tidak menentu paling sering pada
waktu tidur.
 pasien mengatakan jika nyeri
datang , pasien sering mau
mencabut rambut
 keluarga mengatakan nyeri sudah
lama kira kira 1 tahun lalu namun
berat pada 3 hari lalu
 pasien mengatakan nyeri ada pada
skala 4
DO
 Pada saat pengkajian ekspersi
wajah sedikit mengiris
NOC
Setelah perawatan 3x24 jam Manajemen nyeri ( 1400)
diharapkan :
Kontrol nyeri ( 1605)
- Dapat mengenali kapan nyeri
terjadi
- Dapat menggabarkan faktor
penyebab
- Dapat menggunakan tindakan
pencegahan tanpa analgetik
- Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri
Tingkat nyeri ( 2102)
- Dapat melaporkan nyeri
- Dapat melaporkan panjangnya
episode nyeri
- Tidak meringis atau mengerang
- Tanda tanda vital dalam batas
normal
Nyeri :efek yang mengganggu ( 2101)
- Tidak ada gangguan konsentrasi
- Tidak ada gangguan pada
pergerakan fisik
- Tidak ada gangguan pada
NIC
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, kualitas
dan faktor pencetus.
- Observasi mengenai adanya petunjuk
nonverbal terhadap nyeri
- Gunakan strategis komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
- Gali pen ngetahuan pasien terhadap
pemahaman tentang nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu
yang meliputu riwayat nyeri kronis
individu atau keluarga.
- Berikan informasi mengenai nyeri,
penyebab.
- Kolaborasi dengan pasien , orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan.
  Pasien tampak berbaring dengan
posisi kepala lebih tinggi ( disusun
bantal
 Skala nyeri yang di tunjuk melalui
angka pada pilihan 4
 Hasil CT SCAN: ukuran masa
ukuran 5.2 x 4.7 x3.9 cm pada
hipofisis yang mengisi sella tursicca
dan meluas ke suprasellar.
 Terapi injeksi Ketorolac 30 mg /8
jam secara IV
2 Domain : 4 ( aktivitas dan istrahat)
Kelas: 4 ( respon kardivaskuler/ pulmunal)
Kode: 00210
Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral b.d suplay darah ke cerebri
berkurang ditandai dengan:
DS
 Keluarga mengatakan pasien
sempat dirawat dengan kejang dan
tidak sadarkan diri selama tujuh
hari
 Pasien mengatakan sering merasa
kepala nyeri/ sakit.
 Keluarga mengatakan pasien sering
mengeluh nyeri pada kepala
 Keluarga mengatakan jika nyeri
datang pasien mau mencabut
rambut
 Keluarga mengatakan pasien sering
tremor pada tangan dan terjadi
secara spontan namun tidak lama,
makan - Dukung istrahat yang cukup untuk
memebantu penurunan nyeri.
Pemberian analgetik ( 2210)
- Tentukan lokasi ,. Karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri
mengobati pasien
- Cek perintah pengoboatan meliputi 7
benar
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Pilih rute intravena daripada
intramuskuler untuk injeksi
pengobatan yang sering
- Monitor tanda tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
NOC NIC
Setelah perawatan 3x24 jam Monitor neurologi( 2620)
diharapkan : - Pantau ukuran pupil,bentuk dan
Perfusi jaringan cerebral
kesimetrisan
( 0406)
- Tidak penekanan intracranial - Monitor tingkat kesadaran
- Tanda tanda vital dalam batas
- Monitor tingkat orientasi
normal
- Tidak ada sakit kepala - Monitor tanda tanda vital
- Tidak terganggu refleks saraf
- Monitor respon terhadap stimulus
- Monitor karakteristik bicara
- ( kelancaran, kesulitan menggunakan
kata kata)
- Monitor kekuatan otot
- Monitor indra penciuman
- Monitor tanda tanda tremor
 hal ini sering terjadi pada waktu
tidur, tremor hanya di tangan kanan
DO

 Hasil CT SCAN: ukuran masa

dengan ukuran 5.2 x 4.7 x3.9 cm
pada hipofisis yang mengisi sella
tursicca dan meluas ke suprasellar.
 Tampak sesekali tangan kanan
pasien tremor .
 Pemeriksaan Nervus II
( Optikus )
Pemeriksaan pupil : isokor
3Mm/3Mm
 Injeksi neurobion 1 ampul /12 jam
IV.

3 Domain 11( keamanan dan perlindungan) NOC NIC

Kelas 2 ( cedera fisik)
Kode : 00155
Resiko jatuh dengan faktor resiko gangguan
penglihatan ditandai dengan :
DS
 Keluarga mengatakan mata kanan
pasien sudah tidak bisa melihat kira
kira 2 tahun lalu
DO
 Terdapat gangguan penglihatan
pada mata kanan
 Skala jatuh 90 ( resiko tinggi jatuh)
 Hasil CT SCAN: ukuran masa
dengan ukuran 5.2 x 4.7 x3.9 cm
pada hipofisis yang mengisi sella
tursicca dan meluas ke suprasellar.
 Pemeriksaan Nervus II ( Optikus )
Pemeriksaan pupil : isokor
Setelah perawatan 3x24 jam diharapkan: Pencegahan jatuh ( 6490)
Fungsi sensori: penglihatan - Identifikasi kekurangan baik kognitif
( 2404)
maupun fisik dari pasien yang
- Tidak terjadi gangguan pada
penglihatan mungkin meningkatkan potensi jatuh
- Tidak terjadi sakit kepala
- Identifikasi perilaku dan faktor yang
- Tidak ada tekanan pada bola
mata mempengaruhi resiko jatuh
- Ketajaman penglihatan pada - Tanyaka kepada pasien terhadap
batas normal
keseimbangan dengan tepat
- Monitor kemampuan pasien dari
berpindah tempat tidur ke kursi
- Berikan tanda peri gatan jatih pada
tempat tidur ( warna kuning)
 3Mm/3Mm
4 Domain 9 (koping/ toleransi stress)
Kelas : 2 ( respon koping)
Kode : 00146
Ansietas b.d gelisah, ancaman kematian
ditandai dengan :
DS
 Pasien mengatakan kapan tindakan
operasi
 Keluarga mengatakan operasi
pernah dibatalkan satu kali.
DO
 Pasien sering bertanya tentang
penyakit ( nyeri)
 Keluarga sering bertanya tentang
kapan tindakan operasi .
 Ekspersi tampak tegang pada wajah
pasien dan keluarga pada saat
diberikan penjelasan .
NOC
Setelah perawatan 3x24 jam diharapkan: Pengurangan kecemasan ( 5820)
Tingkat kecemasan ( 1211)
- Tidak ada gangguan pada saat
istirahat
- Tidak ada perasaan gelisah
- Wajah tidak tegang
(pasien maupun keluarga)
- Tidak ada gangguan pada saat
mengambil keputusan
- Tidak gangguan
konsentrasi
- Dapatmenyampaikan rasa takut
secara lisan
(pasien maupun keluarga )
- Gunakan peggangan tempat tidur yang
panjang dan tinggi pada kedua sisi
tempat tidur
- Jaga posisi rel yang tinggi pada tempat
tidur pada saat caregiver tidak ada.
NIC
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku pasien
- Jelaskan semua prosuder termasuk
sensasi yang akan dirasakan yang akan
dialami pasien ( tindakan
pembedahan )
- Berikan informasi faktual terhadap
pada pengobatan , diagnosis, perawatan dan
prognosis
- Anjurkan keluarga terus berada disis
pasien untuk meningkatkan rasa aman
dan mengurangi kecemasan
- Lakukan usapan pada punggung / leher
untuk mengurangi ketegangan
- Puji dan kuatkan perilaku yang baik
secara tepat
- Bantu pasien untuk
mengidentifikasikan situasi yang
memicu kecemasan
- Kaji untuk tanda verbal dan non verbal
kecemasan.
-
Terapi relaksasi( 6040)
- Gambarakan rasionalisasi dan
manfaat relaksasi serta jenis relaksasi
 yang tersedia( morotal mengaji,
relaksasi tarik napas dalam)
- Uji penurunan tingkat energy saat ini ,
ketidak mampuan untuk konsentrasi
- Tentukan apakah ada intervensi masa
lalau yang sudah memberiakn manfaat
- Dapatkan tindakan yang menunjukan
relaksasi
- Tunjukan dan praktikan teknik
relaksasi pada pasien .
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Medis : Tumor Suprasellar Umur : 52 tahun

Ruang Rawat : Lontara 3 bawah depan ( Bedah Neuro) Nomor RM : 889703

Diagnosa keperawatan : Nyeri kronis b.d peningkatan intracranial

Catatan implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
hari /Tggl : Selasa 17/09/2019 hari /Tggl: Rabu 18/09/2019 Hari /Tggl : kamis 19/09/2019
Jam 15.00 wita Jam 09. .00 wita Jam 09 00 wita
1. Mengobservasi nyeri secara 1. Mengobservasi nyeri secara
1. Memperkenalkan diri dan melakukan komprehensif yang meliputi lokasi, komprehensif yang meliputi lokasi,
kontrak pada pasien dan keluarga karakteristik, onset/durasi, kualitas karakteristik, onset/durasi, kualitas
dan faktor pencetus. dan faktor pencetus.
Hasil : Hasil Hasil
 Pasien dan keluarga kooperatif  Pasien mengatakan nyeri  Pasien mengatakan
berkurang di kepala semalam nyeri muncul
2. Melakukan pengkajian awal menggunakan
 Skala nyeri yang diutarakan namun tidak lama
format yang telah disediakan pasien berada dalam angka 3  Keluarga mengatakan
3. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan  pasien merasa nyeri dalam
2. Mengobservasi mengenai adanya tidur dan menarik rambut
fisik 2. Menobservasi mengenai adanya
petunjuk nonverbal terhadap nyeri
Hasil : 3. Menggali pengetahuan pasien terhadap petunjuk nonverbal terhadap nyeri
pemahaman tentang nyeri 3. Menggali pengetahuan pasien
 didapatkan gangguan pada saraf 4. Mengevaluasi pengalaman nyeri terhadap pemahaman tentang nyeri
optikus dimasa lalu yang meliputu riwayat 4. Mengevaluasikan pengalaman nyeri
nyeri kronis individu atau keluarga. dimasa lalu yang meliputu riwayat
 Gangguan penglihatan 5. Memberikan informasi mengenai nyeri kronis individu atau keluarga.
4. melakukan pengkajian nyeri secara nyeri, penyebab. 5. Memberikan informasi mengenai
Jam 11.00 wita nyeri, penyebab.
komprehensif yang meliputi lokasi,
Hasil Jam 09.20 wita
karakteristik, onset/durasi, kualitas dan  Pasien menunjukan ekspresi Hasil
faktor pencetus. sedikit meringis  Pasien dan keluarga
 Pasien tampak menarik napas kooperatif saat diwawancara
5. mengobservasi mengenai adanya petunjuk dalam  Pasien dan keluarga
nonverbal terhadap nyeri  Pasien mau menceritakan tentang mengerti apa yang
nyeri yang dirasakan dijelaskan
Jam 15.15 wita  Pasien dan keluarga mau  Pasien dan keluarga
Hasil : mendengarkan apa yang di mengatakan jika nyeri
jelaskan datang lakukan tarik napas
 P: nyeri kepala bagian kepala 6. Memonitoring tanda tanda vital dalam
tengah seperti ditusuk tusuk dan sebelum dan sesudah pemberian
seperti ada benda yang menekan analgetik 6. Berkolaborasi dengan pasien , orang
 Q: kira kira 1 detik Jam 12.00 wita terdekat dan tim kesehatan lainnya
 R: kepala Hasil untuk memilih dan
 S: skala 4 NRS  T: 120/60 mmhg mengimplementasikan tindakan
 T: tidak menentu paling sering  N: 98X/M penurunan nyeri nonfarmakologi
pada waktu tidur.  R: 20x/m sesuai kebutuhan.
 Ekspersi wajah tampak meringis  S: 36.9 selsius
0 7. Memonitoring tanda tanda vital
  Spo2; 98 sebelum dan sesudah pemberian
6.Menggunakan strategis komunikasi analgetik
7. berkolaborasi dengan pasien , orang 8. Mendukung istrahat yang cukup
teraupetik untuk mengetahui pengalaman terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk membantu penurunan nyeri.
nyeri dan sampaikan penerimaan pasien untuk memilih dan Jam 11.40 wita
mengimplementasikan tindakan Hasil
terhadap nyeri penurunan nyeri nonfarmakologi
7.Menggali pengetahuan pasien terhadap sesuai kebutuhan  T: 100/75 mmhg
Jam 16.00 wita  N: 102X/M
pemahaman tentang nyeri Hasil  R: 20x/m
Jam : 15 20 wita  Anjurkan pasien mengulang teknik  S: 36.5 0 selsius
relaksasi tarik napas dalam yang telah  Spo2; 98
Hasil di ajarkan : pasien mau melakukan .
 Pasien mau menceritakan tentang  Pasien mau mengulang
8. Mendukung istrahat yang cukup untuk teknik tarik napas dalam .
 keluhan yang dirasakan membantu penurunan nyeri.  Pasien mengatakan sulit
9. Menentukan lokasi ,. Karakteristik,
 Pasien mengatakan nyerinya tidur siang
kualitas dan keparahan nyeri
sudah lama . mengobati pasien 9. Menentukan lokasi ,. Karakteristik,
10. Melanjutkan pemberian terapi kualitas dan keparahan nyeri
8.Mengevaluasi pengalaman nyeri dimasa analgetik mengobati pasien
lalu yang meliputi riwayat nyeri kronis 11. Mengecek adanya riwayat alergi obat 10. Melanjutkan pemberian terapi
12. Memilih rute intravena daripada analgetik
individu atau keluarga.
intramuskuler untuk injeksi 11. Mengecejk adanya riwayat alergi
9.Berikan informasi mengenai nyeri, pengobatan yang sering obat
Jam 17.00 wita 12. Memilih rute intravena daripada
penyebab.
Hasil intramuskuler untuk injeksi
Jam 15.25 wita  Pasien mengatakan nyeri pada tempat pengobatan yang sering
yang sama
Hasil :
 Pasien mengatakan nyeri berkurang Jam 17.00 wita
 Pasien tampak aktif mencerita kalau diberikan suntikan Hasil
 Injeksi ketorolac 30 mg di berikan  Pasien telah diberikan injeksi
tentang keluhan yang dirasakan
sesuai jadwal dan dosis intravena ketorolac sesuai protap
sampai di rawat  Nyeri berkurang
 Pasien mengatakan nyerinya  Pasien tampak berbaring

sudah lama namun tidak seberat

tiga hari lalu
 Pasien dan keluarga mau
mendengarkan apa yang
dijelaskan terkait masalah yang
dihadapi pasien
10.Berkolaborasi dengan pasien , orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai
kebutuhan
Jam 16.00 wita
Hasil :
 Pasien diajarkan teknik tarik napas
dalam jika nyeri datang
 Pasien mau mengikuti apa yang
disarankan.
11.Menentukan lokasi ,. Karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri mengobati
pasien
12.Mengecek perintah pengoboatan meliputi
7 benar
13.Mengecek adanya riwayat alergi obat
14.Memilih rute intravena daripada
intramuskuler untuk injeksi pengobatan yang
sering
Jam 17 .00 wita
Hasil :
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat
alergi obat
 Pasien mengatakan nyeri pada kepala
bagiian tengah
 Pemberian injeksi intravena ketorolac
30mg.
15. Memonitoring tanda tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgetik
Jam 18.00 wita
Hasil
 TD: 110/79 Mmhg
 N: 124 x/m
 R: 20x/m
 S: 36.70 selsius
 Spo2: 97 %

Catatan perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam : jam 21.00 wita Jam :20.00 wita Jam: 19.00 wita
S: S: S:
 Pasien mengatakan nyerinya  Pasien mengatakan nyeri muncul  Pasien mengatakan nyeri kurang
masih ada namun masih bisa tak menentu namun paling berat  Pasien dan keluarga mengatakan
ditahan pada malam dan waktu tidur nyeri paling sering pada malam
O:  Pasien mengatakan skala nyeri hari
 Pasien tampak berbaring dengan dalam angka 3 O:
menutup mata  Pasien mengatakan hari ini ada  Pasien tampak tegang saat
 Ekspresi wajah sedikit meringis tidur lama dilakukan wawancara
 Skala nyeri 3 O:  Pasien sesekali memegang kepala
 Inejeksi ketorolac 30 mg telah  Saat wawancara pasien dalam  Skala nyeri yang ditunjuk oleh
diberikan secara intravena posisi duduk pasien dalam angka 2
 TD: 110/79 Mmhg  Skala nyeri yang di tunjuk pasien  Terapi injeksi ketorolak di
pada angka 3 lanjutkan sesuai protap
 N: 124 x/m
 Terapi injeksi dilanjutkan  TD: 110/60 Mmhg
 R: 20x/m  TD: 110/60 Mmhg
 N: 98 x/m
 S: 36.70 selsius
  Spo2: 97 %  N: 101 x/m  R: 20 x/m
A:Masalah nyeri kronis belum teratasi  R: 22x/m  S: 36.50 selsius
P : intervensi dilanjutkan
 S: 36.50 selsius  Spo2: 97 %
- observasi nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,  Spo2: 97 % A:Masalah nyeri kronis belum teratasi
onset/durasi, kualitas dan faktor P : intervensi dilanjutkan
pencetus. A:Masalah nyeri kronis belum teratasi
- observasi nyeri secara komprehensif
- observasi mengenai adanya petunjuk P : intervensi dilanjutkan yang meliputi lokasi, karakteristik,
nonverbal terhadap nyeri - observasi nyeri secara komprehensif onset/durasi, kualitas dan faktor
- nggali pengetahuan pasien terhadap yang meliputi lokasi, karakteristik, pencetus.
pemahaman tentang nyeri onset/durasi, kualitas dan faktor - observasi mengenai adanya
evaluasi pengalaman nyeri dimasa pencetus.
- petunjuk nonverbal terhadap nyeri
lalu yang meliputu riwayat nyeri - observasi mengenai adanya petunjuk
- nggali pengetahuan pasien terhadap
kronis individu atau keluarga. nonverbal terhadap nyeri
pemahaman tentang nyeri
- beri informasi mengenai nyeri, - nggali pengetahuan pasien terhadap
- evaluasi pengalaman nyeri dimasa
penyebab. pemahaman tentang nyeri
lalu yang meliputu riwayat nyeri
- kolaborasi dengan pasien , orang - evaluasi pengalaman nyeri dimasa kronis individu atau keluarga.
terdekat dan tim kesehatan lainnya lalu yang meliputu riwayat nyeri - beri informasi mengenai nyeri,
untuk memilih dan kronis individu atau keluarga.
penyebab.
mengimplementasikan tindakan - beri informasi mengenai nyeri,
- kolaborasi dengan pasien , orang
penurunan nyeri nonfarmakologi penyebab.
terdekat dan tim kesehatan lainnya
sesuai kebutuhan. - kolaborasi dengan pasien , orang untuk memilih dan
- dukung istrahat yang cukup untuk terdekat dan tim kesehatan lainnya mengimplementasikan tindakan
membantu penurunan nyeri. untuk memilih dan penurunan nyeri nonfarmakologi
- tentukan lokasi ,. Karakteristik, mengimplementasikan tindakan sesuai kebutuhan.
kualitas dan keparahan nyeri penurunan nyeri nonfarmakologi - dukung istrahat yang cukup untuk
mengobati pasien sesuai kebutuhan.
membantu penurunan nyeri.
- lanjut pemberian terapi analgetik - dukung istrahat yang cukup untuk
- tentukan lokasi ,. Karakteristik,
Mengecek adanya riwayat alergi membantu penurunan nyeri.
- kualitas dan keparahan nyeri
obat - tentukan lokasi ,. Karakteristik, mengobati pasien
pilih rute intravena daripada kualitas dan keparahan nyeri
- - lanjut pemberian terapi analgetik
intramuskuler untuk injeksi mengobati pasien
- Mengecek adanya riwayat alergi
pengobatan yang sering - lanjut pemberian terapi analgetik
obat
- monitor tanda tanda vital sebelum - Mengecek adanya riwayat alergi obat
- pilih rute intravena daripada
dan sesudah pemberian analgetik - pilih rute intravena daripada intramuskuler untuk injeksi
 intramuskuler untuk injeksi pengobatan yang sering
pengobatan yang sering - monitor tanda tanda vital sebelum
- monitor tanda tanda vital sebelum dan dan sesudah pemberian analgetik
sesudah pemberian analgetik

Diagnosa keperawatan: Ansietas b.d gelisah, ancaman kematian

Catatan implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Hari/ taggl: selasa 17/09/2019 Hari /tggl : rabu 18/09/2019 Hari /tggl : 19/09/2019
Jam 15.20 Jam 10.00 Jam 09.30
1. Menggunakan pendekatan yang tenang 1. Menggunakan pendekatan yang
1. Menggunakan pendekatan yang dan meyakinkan tenang dan meyakinkan
tenang dan meyakinkan 2. Menyatakan dengan jelas harapan 2. Menyatakan dengan jelas harapan
2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien terhadap perilaku pasien
terhadap perilaku pasien 3. Menjelaskan semua prosuder
termasuk sensasi yang akan dirasakan 3. Menjelaskan semua prosuder
3. Menjelaskan semua prosuder
termasuk sensasi yang akan dirasakan yang akan dialami pasien ( tindakan termasuk sensasi yang akan
yang akan dialami pasien ( tindakan pembedahan ) dirasakan yang akan dialami pasien
pembedahan ) Hasil ( tindakan pembedahan )
Hasil  Pasien dan keluarga mau menerima 4. Memberikan informasi faktual
 Pasien mau menerima dan mau petugas dan mau bercerita tentang terhadap pengobatan , diagnosis,
bercerita tentang keluhan yang kondisi pasien perawatan dan prognosis
dirasakan  Pasien dan keluarga berharap sembuh
5. Menganjurkan keluarga terus berada
 Pasien dan keluarga mengatakan dan kembali ke rumah
disis pasien untuk meningkatkan
apakah penyakit dapat di  Pasien dan kekuarga mau
sembuhkan mendengarkan apa yang dijelaskan rasa aman dan mengurangi
 Pasien dan keluarga mau Jam 10 .15 kecemasan
mendegarjkan apa yang 4. Memberikan informasi faktual
dijelaskan tentang penyakit terhadap pengobatan , diagnosis, Hasil
terkait perawatan dan prognosis  Pasien dan keluarga mau menerima
4. Memberikan informasi faktual 5. Menganjurkan keluarga terus berada petugas dan mau bercerita tenatnag
terhadap pengobatan , diagnosis, disisi pasien untuk meningkatkan rasa penyakit yang dirasakan
perawatan dan prognosis aman dan mengurangi kecemasan  Keluarga dan pasien mau
5. Menganjurkan keluarga terus berada 6. Melakukan usapan pada punggung / mendengarkan apa yang di jelaskan
disisi pasien untuk meningkatkan leher untuk mengurangi ketegangan  Keluarga mengatakan selamaa di RS
rasa aman dan mengurangi 7. Memuji dan kuatkan perilaku yang pasien tidak pernah ditinggalkan
kecemasan baik secara tepat Jam 09.35
8. Membantu pasien untuk 6. Melakukan usapan pada punggung /
Hasil mengidentifikasikan situasi yang leher untuk mengurangi ketegangan
 Memberikan informasi memicu kecemasan 7. Memuji dan kuatkan perilaku yang
terkait penyakit , pengobatan Hasil
baik secara tepat
dan prognosis  Memberikan informasi terkait kondisi
8. Membantu pasien untuk
 Keluarga mengatakan pasien pasien, pengobatan, perawatan dan
tidak pernah ditinggalkan prosudur tindakan mengidentifikasikan situasi yang
sendiri  Keluarga mau mengikuti anjuran memicu kecemasan
6. Melakukan usapan pada punggung / tentang tidak meninggalkan pasien 9. Mengkaji untuk tanda verbal dan
leher untuk mengurangi ketegangan sendiri non verbal kecemasan.
7. Memuji dan kuatkan perilaku yang  Melakukan usapan ringan pada bahu Hasil
baik secara tepat  Pasien mengatakan cemas datang jika  Melakukan usapan ringan pada bahu
Hasil berpikir penyakit saat wawancara
Jam 11.00  Memberikan penguatan kepada
 Melakukan usapan pada 9. Mengkaji untuk tanda verbal dan non pasien dan keluarga dengan pujian
punggung verbal kecemasan. Jam 10 .00
 Memuji dan kuatkan pasien 10. Menggambarkan rasionalisasi dan 10. Menggambarkan rasionalisasi dan
8. Membantu pasien untuk manfaat relaksasi serta jenis relaksasi manfaat relaksasi serta jenis
mengidentifikasikan situasi yang yang tersedia( morotal mengaji, relaksasi yang tersedia( morotal
memicu kecemasan relaksasi tarik napas dalam) mengaji, relaksasi tarik napas dalam)
9. Mengkaji untuk tanda verbal dan non
11. Menentukan apakah ada intervensi
verbal kecemasan. 11. Menentukan apakah ada intervensi
10. Menggambarkan rasionalisasi dan masa lalu yang sudah memberikan masa lalu yang sudah memberikan
manfaat relaksasi serta jenis relaksasi manfaat manfaat
yang tersedia( morotal mengaji, 12. Mendapatkan tindakan yang 12. Mendapatkan indakan yang
relaksasi tarik napas dalam) menunjukan relaksasi menunjukan relaksasi
Hasil Hasil
 Pasien mengatakan sering  Saat wawancara pasien tampak tegang Hasil
cemas karena memikirkan  Pasien mengatakan jika cemas datang  Pasien mengatakan keluarga sering
penyakit dan kapan beliau sering menyendiri mengaji
dilakukan operasi  Pasien mengatakan jika cemas datang  Pasien mengatakan jika mendengar
 Pasien tampak cemas dari sering menarik napas dalam alunan ayat alquraan terasa tenang
 wajah
 Keluarga mengatakan sering
mendengarkan pasien alunan
ayat ayat alquraan
 Pasien mengatakan jika rasa
cemas datang sering menarik
napas dalam dan membuang
sesuai yang dianjurkan

11. Menentukan apakah ada intervensi

masa lalu yang sudah memberikan
manfaat
12. Mendapatkan tindakan yang
menunjukan relaksasi
Hasil
 Keluarga mengatakan jika
pasien cemas berlebihan
selalu di ajak bicara namun
pasien lebih suka berdiam
diri
 Pasien mengatakan kadang
kadang sulit meredakan
kecemasan

Hari 1
Hari/ tggl : selasa 17/09/2019
Jam 18.00
S S
 Pasien sering bertanya tentang
penyakit yang dirasakan
 Pasien sering bertanya tentang
kapan dilakukan operasi
 Keluarga mengatakan apakah
Catatan perkembangan
Hari 2 Hari 3
Hari /tggl : rabu 18/09/2019 Hari /tggl : 19/09/2019
Jam 12.00 Jam 11.00
S
 Pasien sering bertanya kapan  Pasien dan keluarga sesekali
operasi dilakukan bertanya tentang kapan jadwal
 Keluarga pasien sering bertanya operasi
tentang penyakit yang dialami oleh O
pasien  Tampak wajah tegang kalau di
 penyakit yang dirasakan oleh berikan informasi
pasien dapat disembuhkan O A
Tampak tegang pada wajah pasien dan masalah ansietas belum teratasi
keluarga
O
 Tampak keluarga dan pasien mau A P
mendengarkan apa yang di masalah ansietas belum teratasi intervensi dilanjutkan
arahkan P
 Ekspresi wajah pasien maupun intervensi dilanjutkan - gunakan pendekatan yang tenang
keluarga tampak tegang - gunakan pendekatan yang tenang dan dan meyakinkan
A meyakinkan - nyatakan dengan jelas harapan
masalah ansietas belum teratasi - nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien
P terhadap perilaku pasien - jelaskan semua prosuder termasuk
intervensi dilanjutkan - jelaskan semua prosuder termasuk sensasi yang akan dirasakan yang
- gunakan pendekatan yang tenang dan sensasi yang akan dirasakan yang akan akan dialami pasien ( tindakan
meyakinkan dialami pasien ( tindakan pembedahan )
- nyatakan dengan jelas harapan pembedahan ) - beri informasi faktual terhadap
terhadap perilaku pasien - beri informasi faktual terhadap pengobatan , diagnosis, perawatan
- jelaskan semua prosuder termasuk pengobatan , diagnosis, perawatan dan dan prognosis
sensasi yang akan dirasakan yang prognosis - anjurkan keluarga terus berada disis
akan dialami pasien ( tindakan - anjurkan keluarga terus berada disis pasien untuk meningkatkan rasa
pembedahan ) pasien untuk meningkatkan rasa aman aman dan mengurangi kecemasan
- beri informasi faktual terhadap dan mengurangi kecemasan - lakukan usapan pada punggung /
pengobatan , diagnosis, perawatan - lakukan usapan pada punggung / leher leher untuk mengurangi ketegangan
dan prognosis untuk mengurangi ketegangan - puji dan kuatkan perilaku yang baik
- anjurkan keluarga terus berada disis - puji dan kuatkan perilaku yang baik secara tepat
pasien untuk meningkatkan rasa secara tepat - bantu pasien untuk
aman dan mengurangi kecemasan - bantu pasien untuk mengidentifikasikan situasi yang
- lakukan usapan pada punggung / mengidentifikasikan situasi yang memicu kecemasan
leher untuk mengurangi ketegangan memicu kecemasan - kaji untuk tanda verbal dan non
- puji dan kuatkan perilaku yang baik - kaji untuk tanda verbal dan non verbal verbal kecemasan.
kecemasan. - gambarkan rasionalisasi dan
 secara tepat - gambarkan rasionalisasi dan manfaat manfaat relaksasi serta jenis
- bantu pasien untuk relaksasi serta jenis relaksasi yang relaksasi yang tersedia( morotal
mengidentifikasikan situasi yang tersedia( morotal mengaji, relaksasi mengaji, relaksasi tarik napas dalam)
memicu kecemasan tarik napas dalam)
- kaji untuk tanda verbal dan non
- tentukan apakah ada intervensi masa
verbal kecemasan.
- gambarkan rasionalisasi dan manfaat - tentukan apakah ada intervensi masa lalu yang sudah memberikan
relaksasi serta jenis relaksasi yang lalu yang sudah memberikan manfaat manfaat
tersedia( morotal mengaji, relaksasi - dapatkant indakan yang menunjukan - dapatkant indakan yang menunjukan
tarik napas dalam) relaksasi relaksasi

- tentukan apakah ada intervensi masa

lalu yang sudah memberikan
manfaat
- dapatkant indakan yang menunjukan
relaksasi
Diagnosa keperawatan: Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d suplay darah ke cerebri terganggu
Catatan implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Hari /tggl : selasa 17/09/2019 Hari/tggl: rabu 18/09/2019 Hari/tggl: kamis 19/09/2019
Jam 15.20 Jam 09.20 Jam: 09. 00
1. Memantau ukuran pupil,bentuk 1. Memantau ukuran pupil,bentuk  Memantau ukuran pupil,bentuk
dan kesimetrisan dan kesimetrisan dan kesimetrisan
Hasil 2. Memonitoring tingkat kesadaran  Memonitoring tingkat
 Pupil refleks terhadap Hasil kesadaran
cahaya 3Mm/3Mm Hasil
 Pupil simetris kiri dan
 Bentuk pupil simetris kiri
kanan  Pupil simetris kiri dan kanan
dan kanan
2. Memonitoring tingkat kesadaran  Berespon terhadap cahaya
 Berespon terhadap
Hasil  Ukuran pupil 3Mm/3Mm
cahaya
 GCS 15  Pasien sadar penuh ( compos
 Ukuran pupil 3Mm/3Mm
3. Memonitoring tingkat orientasi mentis , GCS 15)
 Pasien sadar penuh
Hasil Jam 12.00
( compos mentis , GCS
 Pasien beroerintasi baik 3 Memonitoring tingkat orientasi
15)
terhadap waktu dan tempat 4.Memonitoring tanda tanda vital
Jam 12 .00
Jam 16.00 5.Memonitoring respon terhadap stimulus
3.Memonitoring tingkat orientasi
4. Memonitoring tanda tanda vital Hasil
4. Memonitoring tanda tanda vital
5. Memonitoring respon terhadap  Pasien beroreintasi baik
Hasil
stimulus terhadap waktu dan tempat
 Orientasi baik ( tempat,
Hasil  T: 100/60 Mmhg
waktu)
 Pasien berstimulus  N:102x/m
 T: 120/60 Mmhg
terhadap rangsangan
 N:92x/m  S:36.20selsius
 (cubit)  S:37.20selsius  R: 22x/m
 T: 120/60 Mmhg  R: 20x/m  Spo2: 97%
 N:92x/m  Spo2: 97% Jam 12.20
 S:37.20selsius Jam 13.00 6. Memonitoring karakteristik bicara
 R: 20x/m 5. Memonitoring respon terhadap ( kelancaran, kesulitan menggunakan kata

 Spo2: 97% stimulus kata)

6. Memonitoring karakteristik bicara 6. Memonitoring karakteristik bicara 7.Memonitorng kekuatan otot

(kelancaran,kesulitan,menggunaka ( kelancaran, kesulitan 8. Memonitoring indra penciuman

n kata kata) menggunakan kata kata) 9. Memonitoring tanda tanda tremor

Hasil Hasil Hasil

 Pasien dapat berbicara  Pasien berstimulus  Kekuatan otot 5 5

dengan lancar dan terhadap rangsangan 5 5

menjawab semua ( cubit)  Pasien dapat membedakan bau

pertanyaan yang  Pasien dapat berbicara  Saat wawancara tidak tampak
ditanyakan lancar tremor .
7. Memonitorng kekuatan otot Jam 13.10
8. Memonitoring indra penciuman 7. Memonitorng kekuatan otot
9. Memonitoring tanda tanda tremor 8. Memonitoring indra penciuman
9. Memonitoring tanda tanda tremor
Hasil
Hasil  Kekuatan otot 5 5
 Kekuatan otot 5 5 5 5
5 5  Pasien dapat
 Pasien dapat membedakan membedakan bau
 bau yang diberikan  Saat wawancara tidak
( minyak kayu putih ) tampak tremor namun
 Tampak tremor spontan keluarga mengatakan
pada tangan kanan pasien tremor datang sesekali
dan tidak lama.

Catatan
perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam : 20.00 Jam :16.00 Jam: 17.00
S S S
 Pasien mengatakan mata  Pasien mengatakan mata kanan  Pasien mengatakan tidak bisa
kanannya tidak bisa melihat kira tidak bisa melihat melihat sudah lama
kira 2 tahun lalu  Keluarga mengatakan tangan  Keluarga mengatakan pasien tidak
 Pasien mengatakan mata kirinya pasien sering bergetar secara bisa terurama pada mata kanan.
masih bisa melihat namunkalau spontan
jauh terlihatsamar samar O O
 Pasien mengatakan tidak  Tampak mata kanan tidak bisa  Tampak mata kanan tidak bisa
masalah dengan gerakan melihat melihat
O
 Dilakukan test melihat dengan  Kekuatan otot penuh  Kekuatan otot penuh
menutup mata kiri hasil mata 5 5 5 5
kanan tidak bisa melihat 5 5 5 5
 Pupil lebar 3Mm/3Mm pada
kedua mata  Rangsangan terhadap nyeri ada  Rangsangan terhadap nyeri ada
 Kekuatan otot penuh  Kesadaran kompos mentis  Kesadaran kompos mentis
5 5
 Gcs 15  Gcs 15
 5 5  Td: 100/79 Mmhg  Td: 100/80 Mmhg
 N: 98x/m  N: 81x/m
 S: 360 selsius  S: 360 selsius
 Gcs 15 ( compos mentis)  R: 22x/m  R: 20x/m
 Pasien dapat membedakan bau A :Masalah ketidakefektifan perfusi A :Masalah ketidakefektifan perfusi
 Pasien berespon terhadap nyeri serebral belum teratasi serebral belum teratasi
P :Intervensi di lanjutkan P Intervensi di lanjutkan
( stimulus)
- pantau ukuran pupil,bentuk dan
 Td: 100/60 Mmhg kesimetrisan - pantau ukuran pupil,bentuk dan
 N: 89x/m - monitor tingkat kesadaran
kesimetrisan
 S: 360 selsius - monitor tingkat kesadaran
- monitori tingkat orientasi
 R: 20x/m - monitori tingkat orientasi
- monitor tanda tanda vital
A: Masalah ketidakefektifan perfusi - monitor tanda tanda vital
- monitor rrespon terhadap
serebral belum teratasi - monitor rrespon terhadap stimulus
P : Intervensi di lanjutkan stimulus
- pantau ukuran pupil,bentuk dan - monitori karakteristik bicara - monitori karakteristik bicara

kesimetrisan (kelancaran,kesulitan (kelancaran,kesulitan menggunakan

- monitor tingkat kesadaran menggunakan kata kata) kata kata)

- monitori tingkat orientasi - monitor kekuatan otot - monitor kekuatan otot

- monitor tanda tanda vital - monitorindra penciuman - monitorindra penciuman

- monitor rrespon terhadap stimulus - emonitor tanda tanda tremor - emonitor tanda tanda tremor

- monitori karakteristik bicara

(kelancaran,kesulitan
menggunakan kata kata)
- monitor kekuatan otot
 - monitorindra penciuman
- emonitor tanda tanda tremor

Diagnose keperawatan : Resiko jatuh dengan faktor resiko gangguan penglihatan

Catatan implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Hari /tggl: selasa 17/09/2019 Hari /tggl : rabu 18/09/2019 Hari /tggl: 19/09/2019
Jam 16.00 Jam 09.00 Jam 09.00
1. Mengidentifikasikan kekurangan 1. Mengidentifikasikan kekurangan baik 1. Mengidentifikasikan kekurangan
baik kognitif maupun fisik dari kognitif maupun fisik dari pasien baik kognitif maupun fisik dari
pasien yang mungkin meningkatkan yang mungkin meningkatkan potensi pasien yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh jatuh potensi jatuh
Hasil Hasil Hasil
 Pasien mengatakan saat ini tidak  Pasien mengatakan mata kabur dan 2. Mengidentifikasikan perilaku dan
bisa melakukan katifitas karena nyeri kepala yang membuat susah faktor yang mempengaruhi resiko
gangguan penglihatan beraktifitas jatuh
2. Mengidentifikasikan perilaku dan Jam 09.05 Hasil
faktor yang mempengaruhi resiko 2. Mengidentifikasikan perilaku dan 3. Menanyakan kepada pasien terhadap
jatuh faktor yang mempengaruhi resiko keseimbangan dengan tepat
Hasil jatuh 4. Memonitoringkemampuan pasien
 Pasien mengatakan takut 3. Menanyakan kepada pasien terhadap dari berpindah tempat tidur ke kursi
bergerak terlalu jauh karena takut keseimbangan dengan tepat 5. Memberikan tanda peringatan pada
jatuh 4. Memonitoringkemampuan pasien dari tempat tidur ( warna kuning)
berpindah tempat tidur ke kursi 6. Menggunakan peggangan tempat
3. Menanyakan kepada pasien terhadap Hasil tidur yang panjang dan tinggi pada
keseimbangan dengan tepat  Pasien di turunkan dari tempat tidur ke kedua sisi tempat tidur
Hasil kursi dengan dibantu oleh dua orang 7. Menjaga posisi rel yang tinggi pada
 Pasien mengatakan saat ini belum keluarga tempat tidur pada saat caregiver
bisa melakukan aktifitas sendiri Jam 09.15. tidak ada
semua dibantu oleh keluarga 5. Memberikan tanda peringatan pada Hasil
4. Memonitoring kemampuan pasien tempat tidur ( warna kuning)  Pasien mengatakan semua aktifitas
dari berpindah tempat tidur ke kursi 6. Menggunakan peggangan tempat tidur sama seperti biasa semua masih
5. Memberikan tanda peringatan pada yang panjang dan tinggi pada kedua dibantu
tempat tidur ( warna kuning) sisi tempat tidur  Pasien di mandikan di kamar mandi
Hasil 7. Menjaga posisi rel yang tinggi pada dengan di bantu oleh keluarga
 Pasien dapat berpindah dari tempat tidur pada saat caregiver tidak  Tampak keluarga sering berganti
tempat tidur ke kursi dengan ada menjaga pasien
bantuan dari keluarga Hasil
6. Menggunakan peggangan tempat  Tempat tidur telah diberi tanda
tidur yang panjang dan tinggi pada peringatan
kedua sisi tempat tidur  Keluarga mengatakan semua aktifitas
Hasil pasien dibantu oleh keluarga
 Pasien dan keluarga mengatakan  Pasien dapat melakukan posisi
tempat tidur pasien selalu di beri berpindah walau dengan bantuan
pagar karena takut jatuh
7. Menjaga posisi rel yang tinggi pada
tempat tidur pada saat caregiver
tidak ada
 Hasil
 Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak pernah dibiarkan
sendiri
Hari 1
Hari /tggl: selasa 17/09/2019
Jam 20.00
S S
 Pasien mengatakan saat ini semua
aktifitas dibantu oleh keluarga
 Keluarga mengatakan pasien tidak
pernah dibiarkan sendiri
O dengan bantuan keluarga
 Tempat tidur selalu di pagari
 Pasien tampak dengan posisi
duduk
 Tampak semua aktifitas dibantu
oleh keluarga
A masalah resiko jatuh belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- identifikasi kekurangan baik kognitif
maupun fisik dari pasien yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh
- identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
- Tanya kepada pasien terhadap
Catatan perkembangan
Hari 2 Hari 3
Hari/tggl : rabu 18/09/2019 Hari /tggl: 19/09/2019
Jam 12.00 Jam 12.20
S
 Pasien mengatakan BAB dan BAK  Pasien mengatakan semua
di lakukan di kamar mandi di bantu aktifitas masih dibantu
oleh keluarga  Pasien mengatakan gangguan
 Pasien mengatakan dapat berpindah penglihatan dan nyeri yang
membuat susah melakukan
 Keluarga mengatakan semua aktifitas sendiri
aktifitas masih dibantu oleh  Pasien mengatakan takut jatuh
keluarga karena pandangan kabur
 Keluarga mengatakan saat ini O
pasien tidak pernah ditinggalkan  Tampak semua aktifitas dibantu
sendiri oleh keluarga
O  Skala jatuh pasien pasien berada
 Saat wawancara tampak pasien pada skala resiko tinggi jatuh
duduk di kursi  Tempat tidur masih di beri tanda
 Pasien sering bolak balik kamar resiko jatuh
kecil dibantu oleh keluarga dengan A masalah resiko jatuh belum teratasi
kursi roda P intervensi dilanjutkan
 Tempat tidur masih diberi tanda - identifikasi kekurangan baik
 Pagar tempat tidur masih terpasang kognitif maupun fisik dari pasien
baik
yang mungkin meningkatkan potensi
 Skala resiko jatuh ( resiko tinggi)
A jatuh
 keseimbangan dengan tepat
monitorkemampuan pasien
- mempengaruhi resiko jatuh
berpindah tempat tidur ke kursi
- beri tanda peringatan pada
tidur ( warna kuning)
- gunakan peggangan tempat tidur
yang panjang dan tinggi pada kedua
sisi tempat tidur
- jaga posisi rel yang tinggi pada
tempat tidur pada saat caregiver
tidak ada
masalah resiko jatuh belum teratasi - identifikasi perilaku dan faktor yang
dari
P intervensi dilanjutkan
- Tanya kepada pasien terhadap
- identifikasi kekurangan baik kognitif
tempat keseimbangan dengan tepat
maupun fisik dari pasien yang
- monitorkemampuan pasien dari
mungkin meningkatkan potensi jatuh
berpindah tempat tidur ke kursi
- identifikasi perilaku dan faktor yang
- beri tanda peringatan pada tempat
mempengaruhi resiko jatuh
tidur ( warna kuning)
- Tanya kepada pasien terhadap
- gunakan peggangan tempat tidur
keseimbangan dengan tepat
yang panjang dan tinggi pada kedua
- monitorkemampuan pasien dari
sisi tempat tidur
berpindah tempat tidur ke kursi
- jaga posisi rel yang tinggi pada
- beri tanda peringatan pada tempat
tempat tidur pada saat caregiver
tidur ( warna kuning) tidak ada
- gunakan peggangan tempat tidur yang
panjang dan tinggi pada kedua sisi
tempat tidur
- jaga posisi rel yang tinggi pada tempat
tidur pada saat caregiver tidak ada