Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling Dst Gizi

Perencana Perenca
UKP Pendaftaran Labor UGD Perenca Pendaft Labor UGD Pendaft Labor UGD
an,monito naan,mo
naan,mo aran aran
ring, dan nitoring,
Poli umum Farmasi Rawat nitoring, Farmasi Rawat Farmasi Rawat
evaluasi dan
inap dan Poli inap Poli inap
mutu evaluasi
evaluasi
umum layanan umum mutu
mutu
klinis layanan
layanan
klinis
klinis
Admin

Tim Audit Tim 1. Tim 2 Tim 1. Tim 2 Tim 1. Tim 2 Tim 1. Tim 2 Tim 1. Tim 2 Tim 1. Tim 2
Yan-yan Puri Yan-yan Puri Yan- Puri Yan- Puri Yan- Puri Yan- Puri
Ana Putra Ana Putra yan Putra yan Putra yan Putra yan Putra
Ratna Putri Ratna Putri Ana Putri Ana Putri Ana Putri Ana Putri
Tim 2 TIM 3 Tim 2 TIM 3 Ratna TIM 3 Ratna TIM 3 Ratna TIM 3 Ratna TIM 3
Rahman Made Rahman Made Tim 2 Made Tim 2 Made Tim 2 Made Tim 2 Made
Putri Wayan Putri Wayan Rahma Wayan Rah Wayan Rah Wayan Putra Wayan
Putra ketut Putra ketut nPu ketut ketut ketut ketut
 Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/K Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
audit RITERIA WAKTU WAKTU
(KEGIATA YANG AUDIT I AUDIT II
N/ MENJADI
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)
Menilai Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, Check list, Panduan 5 Juli sd 5 – 7 Des
proses program nama) akreditasi periksa dokumen wawancara 7 Juli 2016
perencanaan KIA perencanaan perencanaan, 2016
KIA program (Bab periksa rekam
IV.1,2.3…) kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai Cakupan (sebutkan Indikator dan Periksa laporan Check list indicator 10 Juli sd 10 – 12
capaian program nama) target program bulan KIA dan target kinerja 12 Juli Des 2016
kinerja KIA KIA KIA: K1, K4, 2016
dst

Menilai , Pelaksanaan Yan-yan Instrument observasi Check list sop 15 januari 15 sd/17
proses sop Ana Akreditasi pendaftaran s/d 16 jan april 2017
pelaksanaan pendaftaran Ratna (Bab 7.1.1 ) 2017
sop
pendaftaran

...................., 20.....

Anggota Tim Audit: