PENGOLAAN KASUS

I. Identitas Data

Nama : An.Ar

TTL : Cilacap, 08 Nov 2010

Umur : 9 bulan 3 hari

Nama ayah/ibu : Tn.Nanang/Ny.Tuti

Pekerjaan ayah : Wiraswasta/ buruh

Pekerjaan ibu :IRT

Agama : Islam

Alamat : Cilacap

S.Bangsa : Jawa

Pend.ayah : SMA

Pend.ibu : SMP

RM : 264423

II. Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan, klien BAB cair lebih dari 4 kali dari tadi malam sampai pagi ini,
dengan konsistensi cair dan berbusa

III. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

a. Prenatal : P1A0, hamil aterm, pemeriksaan ANC di bidan, TI : 2kali, TH:2kali
dan TIII: 4kali, selama kehamilan tidak ada keluhan

b. Intranatal : partus spontan di bidan, tidak terdapat penyakit

c. Postnatal : bayi lahir spontan langsung menangis, PB :46cm BB: 3000gr

IV. Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit masa kecil : ibu klien mengatakan klien pada umur 4 bulan menderita panas
tinggi, tetapi tidak terjadi kejang, kemudian diberi obat dari bidan sembuh.

b. Pernah dirawat di RS : ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat di RS

 c. Obat yang digunakan : ibu lien mengatakan obat yang digunakan adalah obat yang
diberi dokter untuk sakit yang sekarang ini

d. Tindakan operasi: ibu klien mengatakn klien tidak pernah dioperasi

e. Alergi: ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alegri obat, makanan,
ataupun minuman

f. Kecelakaan: ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan

g. Imunisasi: ibu klien mengatakan klien mendapatkan imunisasi lengkap

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan: klien merupakan anak pertama dalam keluarga semuanya pernah mengalami
diare, tetapi saat ini hanya klien yang menderita diare

VI. Riwayat Sosial

a. Yang mengasuh
Ibu klien mengatakan yang mengasuh klien adalah dirinya sendiri
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Ibu klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, klien kadang bermain dengan
ayah, kakek atau neneknya
c. Hubungan dengan teman sebaya
Ibu klien mengatakan klien jika diajak bermain oleh teman sebayanya, tampak senang
d. Pembawaan secara umum
Klien tampak tenang jika ada orang asing menatapnya, klien lebih dominannya
bersama ibunya
e. Lingkungan rumah
Rumah klien dekat dengan kileng pertamina RU.IV, jarak antara 1 rumah dengan
rumah yang lain cukup dekat

VII. Kebutuhan Dasar

a. Makanan yang disukai/ tidak disukai : ibu klien mengatakan klien sangat menyukai
ASI, klien tidak mau diberi susu formula. Terkadang juga klien diberi pisang
 Selera: ibu klien mengatakan klien minum asi setiap 2-3 jam sekali (sebelum
sakit). Selama di RS : ibu klien mengatakan klien tetap minum ASI tetapi 1-3
jam sekali atau sewaktu klien kalau rewel atau menangis
 Alat makanan yang dipakai : tidak terkaji
 Pola makan : sebelum sakit, klien minum ASI 2-3 jam sekali, kadang
diselingi pisang. Selama sakit klien minum ASI 1-3 jam sekali, kadang
makan biscuit nestle
b. Pola tidur : ibu klien mengatakan tidur malam jam tidak teratur, rata-rata klien tidur
jam 19.00-06.00 WIB, kebiasaan klien sebelum tidur adalah minum ASI. Untuk tidur
siang 3-4 kali dengan durasi 1-2 jam. Selama sakit klien sering terjaga dari tidurnya.
Untuk tidur siang 1-2 kali dengan durasi 1-2 jam
 c. Mandi
 Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien mandi 2kali, pagi dan sore
 Selama di RS : ibu klien mengatakan klien mandi 2 kali, pagi dan sore
d. Aktifitas Bermain : tidak terkaji
e. Eliminasi
 Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien BAAK 4-6 kali, BAB 1 x dengan
konsistensi lembek
 Selama di RS : ibu klien mengatakan klien BAAK 4-6 kali, BAB 4 x dengan
konsistensi cair dan berbusa
VIII. Keadaan Kesehatan Saat Ini
a. Diagnose medis : diare
b. Tindakan operasi : tidak ada
c. Status nutrisi : BB :8 kg
: 8 x 100
: 800 kal/hari
d. Status cairan : BB : 8kg
: 8 x 100
: 800cc/hari
e. Obat-obatan :
 infRing As
 cortikex 3 x 1/3 Amp
 soclaf 2 x 1/3 gr
 bio GI 2 x ½ Amp
 vosidon syrup 2 x ½ cth
 sanmol drop 3 x 0,7cc
f. Aktifitas : klien digendong ibunya, terkadang berjalan-jalan keluar kamar

g. Tindakan keperawatan : mengukur vital sign, monitor frekuensi BAB, menghitung

kebutuhan cairan

h. Hasil laboratorium

pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hb L 9,7 g/dl 14,0-18,0
Leukosit 6190 /ul 4,800-10,800
Hematokrit L 31 % 42-52
Eritrosit L 42 10 6/ul 4,7-6,1
Trombosit 294.000 /ul 150.000-450.000
LED 6/12 mm/jam 0-14
s.monella thypi O Negatif - Negatif
s.parathypi A-O Negatif - Negatif
s.parathypi C-O Negatif - Negatif
s.thypi H Negatif - Negatif
s.parathypi A-H Negatif - Negatif
s.parathypi B-H Negatif - Negatif
s.parathypi S-H Negatif - Negatiff
 i. Hasil rontgen : tidak dilakukan pemeriksaan
j. Data tambahan : ibu klien mengatakan tidak mengerti tentang diare, penyebab, tanda
gejala, cara penularan, dan penanganan diare

IX. Pemeriksaan Fisik

a. KU : baik, kesadaran : comphosmetis, rewel
b. TB/BB : 72cm/8kg
c. LK : 38cm
d. Mata : mata cekung, sclera anikterik, conjungtiva anamnesis, bentuk simetris, sejajar
dengan daun telinga bagian atas
e. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung
f. Mulut : lidah bersih, mukosa bibir kering, gigi atas tumbuh 3, bagian bawah 4, tidak
ada somatitis
g. Telinga : bentuk simetris, tidak ada OMA/ OMK
h. Tengkuk : tidak ada kaku kuduk
i. Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi otot dada
j. Jantung : normal tidak ada kelainan
I : tampak ictus cordis di ICS 4
A : tidak terdapat bunyi galkop
P : teraba ictus vordis di ICS 4 sinistra
P : suara redup diseluruh jantung dan tidak ada pembesaran organ
k. Paru-paru : normal tidak ada kelainan
I : bentuk simetris tidak tampak retraksi otot dada
A : terdengar suara bronkhovesikuler di ICS 2,3,4 sinistra dan dextra
P : ekspansi dada simetris, fokal fremitus terhantar baik
P : suara resonan diseluruh lapang paru
l. Perut : normal tidak ada kelainan
I : normal, tidak tampak asites dan bentuk simetris
A : paristaltik : usus 37x/menit
P : suara timpani diseluruh lapang perut
P : tugor > 3 detik
m. Punggung : bentuk simetris, tidak ada kelainan
n. Gentalia : BAK lancer, hipospadia/ epispadia tidak ada
o. Ekstermitas : dapat bergerak bebas, kecuali tangan kanan karena terpasang infuse
p. Kulit : capillary refill lebih dari 3 detik, turgor kulit : kembali lambat
q. Vital sign : S : 37.5⁰C, N: 110×/menit, RR : 24x/menit

X. Pemeriksaan Tingkas Perkembangan

a. Kemandirian dan bergaul : ok/normal
b. Motorik halus : ok/normal
c. Motorik kasar : ok/normal
d. Kognitif dan bahasa : ok/normal

XI. Informasi Lain

Klien anak prtama, klien tinggal bersama orang tuannya, kakek, dan nenek, dalam keseharian
klien diasuh oleh ibunya. Dalam keluarga klien saat ini tidak ada yang menderita diare

XII. Ringkasan Riwayat Keperawatan

 Klien datang ke IGD dengan BAB terus menerus dengan konsistensi cair tanggal 10 agustus
2011 jam 17.00 WIB di IGD dilakukan pemasangan infuse dan laboratorium kemudian
dikirim ke ruang catelya. Diruang catelya klien masih BAB cair dengan frekuensi lebih dari 4
kali. Diruang catelya dilakukan implementasi seperti monitor vital sign dan frekuensi BAB

XIII. Analisa Data

No Tgl/jam Data fokus Problem Etilogi Ttd

1 11/08 Ds : ibu klien mengatakan klien Diare Fisiologis:

2011 BAB> 4x dengan konsistensi cair dan proses
jam13.0 berbusa penyakit
0 Do : peristaltic usus 37x/menit

2 11/08 Ds : ibu klien mengatakan klien Deficit Kehilangan

2011 BAB> 4x dengan konsistensi cair dan volume secara aktif
berbusa cairan
Do : mata klien tampak cekung, turgor
kulit lambat untuk kembali >3 detik,
mukosa bibir kering
S : 37.5⁰C
N : 110x/menit
RR : 24x/menit
3 12/08 Ds : klien mengatakan tidak mengerti Kurang Paparan
2011 tentang diare, penyebab, tanda gejala, pengetahuan informasi
cara penularan dan penanganan diare yang kurang
Do : ibu klien tampak bingung ank
lien terkena diare dan dirawat di RS
untuk yang pertama kali

XIV. Diagnos Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnose keperawatan Tanggal Tanggal

ditemukan teratasi
1 Diare berhubungan dengan fisiologis : proses penyakit 11 agustus
2 Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan 2011
secara aktif 11 agustus
3 Kurang pengetahuan berhubungsn dengan paparan 2011
informasi yang kurang 12 agustus
2011
XV. Intervensi Keperawatan

Tanggal/ja N Tujuan & criteria hasil Rencana keperawatan TT

m o D
D
x
11 agustus 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x Bawel elimination :
2011 24 jam diharapkan diare tidak terjadi lagi, dengan  Pantau
criteria hasil : frekuensi dan
Bowel elimination pola defekasi
Indikator I ER  Monitor
R kebutuhan
1. eliminasi defokasi efektif 2 4 cairan
2. keseimbangan cairan 2 4  Monitor
3. keseimbangan elektrolit 2 4 keseimbangan
4. hidrasi yang adekuat 2 4 cairan
Ket : 1 = kuat  Anjurkan klien
2 = berat untuk
3 = sedang meningkatkan
4 = ringan cairan
5 = tidak ada
11 agustus fluid management:
2011 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3  Monitor status
x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan dapat hidrasi
terpenuhi, dengan criteria hasil : fluid management  Monitor vital
sign
 Pertahankan
catatan intake
dan output yang
adekuat
 Monitor
masukan
makanan dan
hitung
 Kebutuhan kalori
Indikator IR ER harian

1. intake dan output dalam 24 2 4

jam seimbang
2. vital sign dalam batas normal 2 4
3. turger elastic, membrane 2 4
mukosa basah, mata tak cekung
4. hidrasi kulit 2 4
Ket : 1= kuat
2= berat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada keluhan
12 III Teaching disease
agustus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Proses:
2011 3x24 jam diharapkan pengetahuan dapat  Berikan
meningkat, sesuai dengan criteria hasil : penilaian
Diet Knowledge tentang tingkat
Indikator IR ER pengetahuan
 Jelaskan
1. familiar dengan tanda gejala 2 4 pengertian
diare tentang diare
2. mendeskripsikan factor penyebab 2 4
 Jelaskan faktor
diare
penyebab,
3. mendeskripsikan tindakan 2 4
tanda, gejala
pencegahan
tindakan
4. mendeskripsikan cara penularan 2 4
pencegahan,
diare
cara penularan
5. mendeskripsikan cara 2 4
dan
penanganan diare dirumah
penanganan
diare dirumah
XVI. Implementasi

Tgl/jam No Implementasi Respon Ttd

Dx
11 1 1. memantau frekuensi dan pola defekasi S : ibu klien mengatakan
agustus klien BAB> 4x dari tadi
2011 malam hingga pagi ini
dengan konsistensi cair dan
berbusa
2. menghitung kebutuhan cairan klien O : 8kg
: 8 x 100
: 800cc/hari
3. memantau pola defaksi dan frekuensi S : ibu klien mengatakan
klien BAB 2x dari jam 09.00
s/d 16.00 dengan konsistensi
cair dan sesudah ada
ampasnya
4. melakukan injeksi cortideks 1/3 amp O : obat masuk reaksi alergi
secara IV sesuai advice dokter tidak ada
5. menganjurkan kepada ibu klien dan S : ibu klien mengatakan
untuk meningkatkan cairan kepada klien selalu memberikasn ASInya
kepada klien
11 II 1. memonitor S,RR dan N O: S: 37.5⁰C, N : 110x/menit
agustus RR: 24x/menit
2011 2. menghitung kebutuhan kalori klien O : 8kg
: 8 x 100
: 800 kal/hari
3. memonitor ststus hidrasi, meliputi O :turgor kulit lambat
pengkajian turgor kembali > 3 detik mukosa
bibir kering
4. memonitor masukan cairan dengan O : 800 x 15= 3tpm makro
cara menghitung tetesan infuse 24 x60

5. memonitor SS, RR dan N O: S: 37.5⁰C, N : 110x/menit

RR: 24x/menit

12 I 1. memantau frekuensi dan pola defekasi S : ibu klien mengatakan

agustus klien BABnya sudah lembek
2011 dan baru 1x BAB sejak tadi
malam

2. menghitung keseimbangan cairan O :intake=1000cc+20cc

Output= 800cc
3. memberikan injeksi soclaf 300mg dan O: obat masuk, reaksi alergi
kortideks 1/3 Amp kurang
 12 II 1. menghitung intake dan output selama O :intake=1000cc+20cc
agustus 24 jam Output= 800cc
2011
2. mengukur S, N dan RR O: S: 36.5⁰C, N : 100x/menit
RR: 24x/menit
3. monitor status hidrasi O :turgor kulit cepat kembali
> 3 detik mukosa bibir basah,
mata tdk cekung
12 III 1. mengkaji tingkat pengetahuan ibu S : ibu klien mengatakan
agustus klien tentang diare tidak mengerti tentang diare,
2011 penyebab, tanda gejala, cara
penularan dan penaganan
diare

2. memberikan penkes diare yang S : ibu klien mengatakan

meliputi : penyebab, tanda, gejala mengerti tentang penyakit
tindakan pencegahan, cara penularan dan diare, meliputi :
penanganan diare dirumah  Pengertian diare :
BAB cair >4x
 Penyebab : infeksi,
malabsorpsi,
makanan beracun
 Tanda/gejala : BAB
cair biasanya
mengandung
darah/lender,
muntah-muntah,
gelisah kadang-
kadang suhu
meningkat
 Cara penularan :
kontak dengan tinja
yang terinfeksi
secara langsung, bisa
melalui makanan dan
minuman, mainan,
dan penggunan
sumber air tercemar
 Pencegahan :
mencaci tangan
dengan sabun,
membuang tinja
bayi/ anak-anak
dengan benar,
menggunakan
jamban yang benar
XVII. Evaluasi

No Tgl/jam Diagnose keperawatan Evaluasi Ttd

1 11 Diare berhubungan dengan S : ibu klien mengatakan klien BAB 2x
agustus fisiologis : dengan konsistensi cair dan berampas
2011 Proses penyakit O : kebutuhan cairan klien794cc/24jam
A : masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. eliminasi defekasi 3 4
efektif
2. keseimbangan cairan 3 4
3. keseimbangan elektrolit 3 4
4. hidrasi yang adekuat 3 4
P : lanjutkan intervensi
 Klien dan ibu klien : tetap
memberikan asinya dan pantau
frekuensi dan pola defekasinya
 Untuk perawat menghitung
keseimbangan cairan, dan
pantau pola dan frekuensi
11 defekasi klien
2 agustus Deficit volume cairan S:-
2011 berhubungan dengan O : kebutuhan kalori klien 800 kal/hari,
kehilangan secara aktif masukan cairan 3tpm, turgor kulit
membaik, bibir tidak kering
A : masalah teratasi sebagian
Indicator IR ER
1. intake dan output dalam 4 4
24 jam seimbang
2. vital sign dalam bahasa 3 4
normal
3. turgor elastic, membrane 3 4
mukosa basah, mata tak
cekung
4. hidrasi kulit 3 4
P : lanjutkan intervensi
 Klien dan ibu klien :
Menganjurkan klien dan ibu
klien meningkatkan intake
cairan
 Untuk perawat:
Pertahankan catatan cairan yang
seimbang secara akurat

3 12 Diare berhubungan dengan S : ibu klien mengatakan klien hari ini

agustus fisiologis: hanya 1 kali BAB, dengan konsistensi
2011 Proses penyakit lembek
O : keseimbangan cairan + 200
A : masalah teratasi
Indicator IR ER
1. eliminasi defekasi 4 4
efektif
2. keseimbangan cairan 4 4
3. Keseimbangan 4 4
 elektrolit
4. hidrasi yang adekuat 4 4
P : hentikan intervensi klien pulang jam
13.00wib
4 12 Deficit volume cairan
agustus berhubungan dengan S:-
2011 kehilangan secara aktif O : keseimbangan cairan + 200, turgor
kulit secara kembali, mukosa bibir
basah, mata tidak cekung
S : 36.5⁰C
N : 100x/menit
RR : 24x/menit

A : masalah teratasi
Indicator IR ER
1. intake dan output 4 4
dalam 24 jam seimbang
2. vital sign dalam batas 4 4
normal
3. turgor elastic, 4 4
membrane mukosa
basah, mata tak cekung
4. hidrasi kulit 4 4
P : hentikan iintervensi klien pulang jam
13.00 wib
12
5 agustus Kurang pengetahuan S : ibu klien mengatakan mengerti
2011 berhubungan dengan tentang dieare, meliputi : pengertian,
paparan informasi yang penyebab, tanda gejala, cara penularan,
kurang cara pencegahan, dan cara penagnganan
drumah
O :ibu klien dank lien sendiri kooperatif
dalam mendengarkan dan sempat
bertanya
A : masalah teratasi
Indicator IR ER
1. familiar dengan tanda 4 4
gejala diare
2. mendeskripsikan 4 4
factor penyebab diare
3. mendeskripsikan 4 4
tindakan pencegahan
diare
4. mendeskripsikan cara 4 4
penularan diare
5. mendeskripsikan cara 4 4
penanganan diare
dirumah
P: hentikan intervensi klien pulang jam
13.00wib