PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR: 440/ /PKM/IV/2019

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Solitaire EF.RAM Mozes
NIP : 196008261988031003
Jabatan : Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Surade
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni klaim pelayanan RITP/RJTP dengan lengkap dan
benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Persalinan Juli 11 kasus= Rp .7.700.000,- Juli 2019

2. Apabila dikemudian hari terbukti pelayanan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses kekuatan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukabumi, Agustus 2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini
Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Surade

dr.Solitaire EF.RAM Mozes

NIP: 196008261988031003