DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIA NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN SUKABUMI
Sekretariat : Jalan Raya Kiara Lawang RT.02/20 Kecamatan Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi, Kode Pos 43364
http ://ppnikabsukabumi.or.id e-mail :dpdppnikabsukabumi@gmail.com

Nomor : 004/DPD.PPNI/SE/K/X/2018 16 Oktober 2018

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Pemberitahuan Pendebetan Iuran PHL

Kepada Yth.
Ketua Dewan Pengurus Komisariat
PPNI Kabupaten Sukabumi
Di Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.,
Menindaklanjuti kebijakan DPD PPNI Kabupaten Sukabumi perihal SK Ketua DPD
tentang Iuran, maka dengan ini kami menyampaikan pemberitahuan :
1. Sistem pembayaran iuran untuk semua DPK mulai bulan November 2018
dipotong otomatis,
2. Sistem pembayaran iuran untuk PHL secara otomatis dapat diproses mulai bulan
November 2018, dengan persyaratan mengisi format “ Kuasa Pendebetan “.
Mohon kepada semua Ketua DPK untuk menyebarkan format tersebut dan diisi
oleh semua PHL, dan dikumpulkan paling lambat Hari Rabu Tanggal 25 Oktober
2018,
3. Besaran uang yang akan didebet ke DPD untuk setiap anggota adalah sebesar
Rp.50.000,-

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan Atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Sukabumi, 16 Oktober 2018
Ketua Dewan Pengurus Daerah (DPD) PPNI
Kabupaten Sukabumi,

H. MASYKUR ALAWI, S.Kep, MKM

NIRA. 32020152587
 SURAT INSTRUKSI
KUASA PENDEBETAN

Pada hari ini di…………………Pada Tanggal………………yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin : Laki – laki / perempuan*)
Tempat,Tanggal Lahir:
Alamat :
No Identitas :

Dalam hal ini disebut sebagai Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk. (selanjutnya disebut
sebagai Penerima Kuasa”)…………………………KHUSUS………………………………..
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna melakukan pendebetan dan /atau pemindah bukuan
dana sebesar Rp.50.000,- setiap Tanggal 15 tiap bulannya dari rekening
No………………………………..atas nama Pemberi Kuasa, kepada Penerima Kuasa dengan No
Rekening 745369083 atas nama DPD PPNI Kabupaten Sukabumi, untuk kepentingan
pembayaran iuran Wajib PPNI.
Pemberi kuasa bersedia untuk mengikuti segala ketentuan yang berlaku pada Penerima Kuasa
terkait produk Tabungan dan Giro bank BJB. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan
Pemberi Kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi kuasa sepenuhnya dan dengan ini Pemberi
Kuasa membebaskan Penerima Kuasa dari segala macam tuntutan, gugatan, biaya ganti rugi dan
atau pengeluaran dari pihak manapun kecuali tuntutan, gugatan, biaya ganti rugi dan atau
pengeluaran tersebut terbukti merupakan akibat dari kesalahan atau kelalaian yang disengaja
oleh Penerima Kuasa.
Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan kuasa pendebetan ini berlaku sejak tanggal
ditanda tanganinya surat ini oleh Penerima Kuasa dan tidak berakhir oleh karena sebab apapun
juga termasuk sebab sebab berakhirnya kuasa yang di maksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1815
Kitab Undang Undang Hukum Perdata kecuali apabila ada pencabutan tertulis dari Pemberi
Kuasa dan surat tersebut harus disampaikan kepada Penerima Kuasa paling lambat 7 hari kerja
sebelum pencabutan tersebut dilakukan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya oleh Penerima Kuasa.
……….............,………………….**)
Yang Memberi Kuasa

Materai
(Nama Jelas)

*) Coret yang tidak perlu

* *) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Penandatanganan