MAKALAH

STANDAR DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Dosen : Agustina Nugrahini, Ners, MSi.

Disusun :
KELOMPOK 6
David Elison Nim : 2019.C.11a.1003
Fordianus Candy Nim : 2019.C.11a.1010
Lisnawatie Nim : 2019.C.11a.1015
Malisa Nim : 2019.C.11a.1017
Stella Ratna Clarissa Nim : 2019.C.11a.1028

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
TAHUN 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ”Standar Dokumentasi Proses
Keperawatan”. Dalam penyusunan makalah ini mungkin ada sedikit hambatan, namun berkat
bantuan dan dukungan dari teman-teman serta bimbingan dari dosen pengajar. Sehingga
penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.
Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses pembelajaran dan
dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Kami juga tidak lupa mengucapkan terima
kasih kepada semua pihak, atas bantuan, dukungan dan doa nya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca. Makalah ini
mungkin kurang sempurna, untuk itu penulis mengharap kritik dan saran untuk
penyempurnaan makalah ini.

i
i
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar………………………………………………………………………………..i
Daftar isi………………………………………………………………………………………ii
BAB 1 PENDAHULUAN
Latar Belakang………………………………………………………………………………..1
Rumusan Masalah……………………………………...……………………………………..1
Tujuan Penulisan……………………………………………………………………………...2
Manfaat Penulisan…………..……………………………………….………………………..2
BAB 2 PEMBAHASAN
1)Standar Dokumentasi………………………………………………………………………3
2)Standar Dokumentasi Proses Keperawatan………………………………………………..4
3)Standar Individual Profesional accountability..……………………………………………7
4)Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan……………………………………………8
5)Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan………………………………………………8
6)Strategi Asuhan Keperawatan……………………………………………………………..9
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan……………………………………………………………………………...14
3.2 Saran…………………………………………………………………………………….14

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai
hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi
keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal
tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai
“pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan
pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh
setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan proses
keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki
dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan
yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format

yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama
perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan
pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud Standar Dokumentasi ?
2. Jelaskan yang dimaksud Staandar Dokumentasi Proses Keperawatan?
3. Apa yang dimaksud Standar Individual Profesional Accountability?
4. Jelaskan yang dimkasud Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan?
5. Apa yang dimaksud Standar di Susun Oleh Pelayanan Keperawatan?
6. Jelaskan yang dimaksud Standar Asuhan Keperawatan?

1
1.3 Tujuan Penulisan
1.Untuk menejalaskan Standar Dokumentasi
2.Untuk menjelaskan Standar Dokumentasi Proses Keperawatan
3.Untuk menjelaskan Standar Individual Profesional Accountability
4.Untuk menjelaskan Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan
5. Untuk menjelaskan Standar di Susun Oleh Pelayanan Kesehatan
6. Untuk menjelaskan Strategi Asuhan Keperawatan

1.4 Manfaat Penulisan

Dari makalah ini diharapkan agar dapat memberikan sesuatu yang bermanfaat dan
berharga bagi mahasiswa sebagai media belajar untuk manambah pengetahuan dan
pengalaman serta menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama mengikuti
pendidikan di Jurusan Keperawatan..

2
 BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Standar Dokumentasi

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama.
Model tersebut mencangkup kualitas, karakteristik, properties, dan performent yang
diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu
standar ditentukan oleh adanya pemakaian konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan
adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas karakteristik, property, atau perfuma yang
diharapakan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap
penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar harus dipahami oleh
teman sejawat dan tenaga kesehatan professional lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja
yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat
mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika
standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi dari
kesalahan (misconduct).

Karakteristik Standar menurut Fisbach (1991) :

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyuluruh Karakteristik umum

terhadap standar keperawatan.

1. Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan.

2. Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang
spesifik.

3. Diaplikasikan terhadap semua perawat yang peraktik dalam sistem pelayanan kesehatan.

4. Menjelaksan keamanan minimum sikap praktik.

5. Petunjuk tindakan keperawatan.

6. Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup secara luas.

7. Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal.

8. Dipublikasikan untuk perkembangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan.

3
9. Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melakukan standar tersebut.

10. Dapat diperolah siapa saja yang memerlukan.

2.2 Standar Dokumentasi Proses Keperawatan

Proses keperawatan memberikan panduan sistematis atau metode untuk membantu

peserta didik atau perawat mengembangkan pola berfikir yang mengarag pada penilaian
klinis yang tepat. Pendidik/dosen mahasiswa perawat dalam penyususnan proses keperawatan
dilakukan sebagai alat pengajaran untuk membantu peserta didik belajar keterampilan berfikir
kritis untuk praktik keperawatan. Proses keperwatan dan model keperawatan mengarahakan
peserta didik dan praktisi dalam menerapkan pengetahuan yang mendasar ke dalam praktik.

Proses keperawatan adalah aktifitas yang mempunyai maksud yaitu praktik

keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik.selama melaksanakan proses
keperawatan, perawat menggunakan dasar pengatuhuan yang komprehensif untuk mengkaji
status klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, mengidentifikasi hasil
akhir kesehatan klien dan merencanaka, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan
yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut.

a.Komponen

Proses keperawatan mempunyai 5 Komponen, setiap komponen mempunyai beberapa

fase yang interaktif dan berurutan. Dimana 5 komponen itu adalah Pengkajian, Diagnosis,
Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi.

1.Pengkajian

Pengkajian adalah proses mengumpulkan data relevan yang continue tentang respon
manusia, status kesehatan, kekuatan dan masalah klien. Kemampuan berpikir kritis di
gunakan untuk membedakan informasi esensial dan relevan dari data yang tidak relevan,
memvalidasi data penting dan mengkategorikan informasi dengan cara yang bermakna.
Wawancara, observasi langsung dan pengkuran di gunakan untuk memperoleh data subyektif
dan obyektif. Data otomatis di catat dan berfungsi sebagai dasar semua komponen dalam
proses keperawatan. Pengumpulan data bersifat kesinambungan selama melakuakan proses
keperawatan, karena data baru mungkin mengubah komponen lain, maka data
dokumunikasikan secara tepat.

4
2.Diagnosa Keperawatan

Diagnosa mencakup 2 fase analisis/sintesis data dasar menjadi pola yang bermakna
dan menuliskan pertanyaan diagnose keperawatan. Analisa di mula dengan memilih data
dalam kategori yang termasuk dalam model yang di pilih dan mengidentifikasi pola perilaku.
Kemampuan berfikir kritis di gunakan untuk mengenali pola klien dan membina hubungan
yang bermakna pada data dasar. Pola perilaku klien, termasuk isyarat, tanda dan gejala di
bandingkan dengan standar kesehatan untuk mengindentifikasi masalah kesehatan, kekuatan
dan sumber-sumber. Membandingkan pola kesehatan klien mencakup dalam mengenali
abnormal, ketidakkonsistenan, membuat kesimpulan atau memberi makna pada masalah.
Selanjutnya penyebab mendasar masalah klien di identifikasi melalui berpikir kritis yang
membentuk dasar diagnosis keperawatan. Setiap diagnosis di validasi dengan klien dan
tenaga kesehatan lain untuk memverifikasi keakuratan interpetasi data.

Pernyataan diagnosa keperawatan di tuluis dengan bahasa yang jelas dan singkat. Setiap
diagnosa berpusat pada klien, spesifik, akurat dan mencakup suatu etiologi atau pernyataan
deskreptif. Diagnose keperawatan mencerminkan masalah kesehatan yang dapat di atasi oleh
perawatan yang memberikan arahan untuk intervensi keperawatan. Fokus diagnosa
keperawatan pada manusia dan merawat. Keperawatan menekankan keutuhan dan keunikan
individu yang berinteraksi dengan lingkungan dan keadaan kesehatannya bukan sekedar sakit
atau penyakit membutuhkan intervensi keperawatan.

3.Perencanaan

Fase-fase dalam perencanaan adalah memprioritaskan diagnosa keperawatan,

menentukan hasil akhir perawatan klien, mengidentifikasi tindakan keperawatan dan klien
yang sesuai dengan rasional ilmiahnya, dan menetapkan rencana asuhan keperawatan.
Diagnosa keperawatan di prioritaskan sesuai dengan keseriusan atau mengancam jiwa.

Setelah masalah kesehatan di prioritaskan, hasil akhir yang di harapkan untuk klien di
kenal dengan tujuan jangka panjang di buat oleh perawat dan klien. Hasil akhir jangka
panjang yang di harapkan di dasarkan pada diagnosa keperawatan spesifik dan
mencerminkan resolusi realistis dari diagnosa keperawatan. Hasil di harapkan harus tercapai
dalam rentang kemampuan dan keterbatasan klien. Hasil ini juga mencakup kriteria yang luas
dan khusus untuk mengukur perilaku klien selama atau setelah implementasi rencana.

5
 Hasil akhir jangka pendek dapat di tulis sebagai langkah guna mencapai masing-
masing hasil yang di harapkan jangka panjang yang mencerminkan perencanaan bersama
klien dan berfokus pada klien, mencakup kriteria khusus untuk mengukur perilaku pasien dan
di tulis berdasarkan urutan yang akan di lakukan. Hasil yang di harapkan jangka pendek
harus realitis karena berfungsi sebagai kriteria terhadap tindakan yang akan di evalusi.

Selanjutnya perawat berfokus pada pencapaian hasil yang di harapkan dengan

memilih strategi dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk meningkatkan dan
memelihara kesehatan klien. Keterampilan berpikir kritis perawat untuk memilih intervensi
dengan memilih tindakan yang efektif seperti kemampuan menarik kesimpulan prinsip luas
menjadi tindakan yang spesifik, menggunakan pengetahuan dari berbagai sumber,
mengidentifikasi kriteria untuk pencapaian hasil dan memperkirakan efek dari strategi yang
di pilih.

Strategi di susun mencegah, ,mengurangi atau memperbaiki masalah klien. Strategi di

pilih di dasarkan pada keefektipan dalam mencapai hasil klien, keuntungan dan resiko untuk
klien dan ketrersediaan sumber seperti orang, peralatan, waktu, keuangan dan fasilitas. Dalam
menyusus strategi perawat membandingkan :

a. Keuntungan dari masing-masing tindakan dengan pontensial bahaya ( resiko, efek

samping, ketidaknyamanan dan kecemasan ).

b. Hasil yang di harapkan dengan keungkinan kerugian waktu, uang dan keterlibatan
orang lain.

c. Ketersediaan dari sumber yang terbatas ( peralatan, anggota tim kesehatan, dan
keluarga, waktu dan uang ).

Rasiponal ilmiah menguraikan dasar ilmiah untuk perencanaan. Alasan setiap order
keperawatan dengan jelas di identifikasi. Rasioanal mencakup prinsip, teori temuan
penelitian dan informasi dari literature terbaru.

4.Implementasi

Implementasi adalah melaksanakan order keperawatan yang di susun dalam rencana oleh
klien, perawat atau orang lain. Implementasi dapat mencakup dengan tenaga keperawatan
kesehatan lain dalam menjalankan tanggung jawab. Keterampilan berpikir kritis merawat
dengan menerapkan pengetahuan dari ilmu pengetahuan dan humanitis dan perkiraan

6
pengaruh strategis keperawatan keselamatan fisik dan psikologis klien di pertimbangkan dan
dilindungi setiap tindakan di lakukan dengan terampil dan efisien serta mencakup pengkajian
berkesinambungan. Tindakan keperawatan dan reaksi atau perilaku perawat dicatat untuk
membuktikan bahwa rencana telah di tetapkan dan untuk mengevaluasi keefektifan rencana
tindakan.

5.Evaluasi

Evaluasi adalah membandingkan status kesehatan klien saat ini dengan hasil yang
diharapkan dan menentukan kemajuan klien atau kurangnya kemajuan kearah pencapaian
hasil. Perawat membandingkan, menilai dan mengevaluasi sebagai bagian dari berpikir kritis.
Kriteria untuk mengukur tringkat pencapaian klien di nyatakan dalam hasil jangka pendek
atau evaluasi. Evaluasi adalah proses berkesinambungan yang terjadi selama pengkajian
berkelanjutan dan implementasi asuhan keperawatan. Perawat melakukan penilaian evaluatif
berkesinambungan yang mengambarkan respon atau reaksi klien terhadap setiap tindakan dan
hasilnya. Evaluasi memberikan data yang dapat di gunakan untuk mengubah atau
memodifikasi diagnosa keperawatan, rencana dan implementasi.

Secara periodik evaluasi bersifat menyimpulkan di lakuakan dengan membandingkan

kemajuan klien secara menyeluruh atau kurangnya kemajuan klien kearah pemenuhan hasil
jangka panjang yang di harapkan.

2.3 Standar Individual profesional Accountability

Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam mendokumentasian praktik

keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan
meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interdependen.

1). Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973). Perawat mempunyai tanggung
jawab:

a. Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup

b. Melindungi hak pasien

c. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien

serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya

d. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain
yang tidak kompeten, tidak etis dan illegal
7
 e. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung
jawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan
lainnya

f. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi

g. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar

praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan

h. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya

dengan partisipasi dalam kegiatan profesi

i. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama dengan masyarakat dan tenaga

kesehatan lainnya

j. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk

komersial, pelayan atau hiburan lainnya.

2.Lingkup Kegiatan Indepemden

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :

a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan

b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau

mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien

c. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon terhadap

tindakan

d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu

pelaksanaannya.

3.Lingkup Kegiatan Interdepemden

Kegiatan interdependen merupakan aktifitas keperawatan yang dilakuakan secara tim

dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan focus praktik keperawatan
merupakan aktifitas interdependen. Selama kegiatan interdependen, perawat membuat
rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi,
fisiotherapis).

8
Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen :

a. Pengukuran tanda-tanda vital

b. Penghisapan secret

c. Pengaturan posisi

d. Informasi dari rekaman cardiac

e. Dan laim-lain.

2.4 Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi:

1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan

2. Memberikan masukan seebagai suatu ‘code’
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan yang
multidisiplin profesi kepoerawatan
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
6. Memenuhi permintaan kelompok.
2.5 Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan
Standar yang dibuat institusi pelayanan adalah sebagai berikut :
1. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal waktu, aspek legal, judul dan identifikasi
individu atau perawat
2. Penggunan singkatan dan symbol yang disepakati
3. Prosedur koreksi jika ada kesalahan
4. Orang yang berwenang untuk memasukan data
5. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
6. Tanggal pencatatan
7. Akses terhadap pencatatan klien
8. Penggunaan formulir standar
9. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan

9
 Contoh perbedaan standar kebijakan dan prosedur :
1. Standar kebijaksanaan : perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan
akan menanda tangani pada bagian tempat yang tersedia.
2. Standar prosedur : jika ada kesalahan yang harus ditandai dengan dicoret pada
kata yang salah kemudian ditulis kata yang benar.

2.6 Strategi Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Dokumentasi pengkajian diajukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data
dasar, flow sheets, dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat sebagai alat
memodifikasi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian :
a. Gunakan format yang siustematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
1. Riwayat pasien masuk rumah sakit
2. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
3. Riwayat pengobatan
4. Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan
b. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian
c. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan digunakan
d. Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat
pribadi
e. Sertakan pernyataan pendukung yang menyertakan intervretasi data obyektif
f. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristriknya
g. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati diinstansinya
h. Tuliskan secara jelas sdan ringkas

Jenis Penggunaan Penjelasan Format

a. General survey : unntuk menentukan keadaan klien secara umum mengkaji status
mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi jenis kelamin dan ras, usia,
postur, tubuh dan bicara klien.
b. Pola fungsi : Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spiritual dan
budaya mengkaji status klien pada persepsi kesehatan, mamajemen kesehatan, nutrisi,
eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan
10
 c. ROS ( Review of Body System) : untuk menentukan status fungsi sistem tubuh.
Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya head to toe, integument, respirasi,
cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary, ginekologi, dan lain-lain.
2.Diagnosa Keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan
a. Pemakaian PE dan PES (Problem.Etiologi, Sign/ Systom) untuk format diagnose
aktual, kecuali jika petugas yang berberbeda mengambil tindakan segera.
1. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnose sejalan dengan etiologi.
Penulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa merunah konsep
a) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah
b) Kekurangan akan penambahan pemasukan nutrisi untuk kebutuhan bedrest
2. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan
hasil berbeda
a) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada alokalisasi
b) Gangguan komunikasi, contohnya pasien CVA, tidak bisa bicara
3. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menetukan problem dan dokumentasi yang
tidak dikenal etiologinya maka diagnose keperawatan boleh dituliskan pernyataan
komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
b. Catat diagnosa keoerawatan potensial dalam sebuah problem/ format etiologi.
c. Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan dari NANDA.
Sehubungan dengan ( diantara problem dan etiologi) dan dibandingkan dengan
(etiologi, sign dansymptom) tergantung bahasa, jika masalah pasien tidak selesai
menurut NANDA.
d. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bnetuk diagnosa keperawatan untuk catatan
standar dalam suku atau ringkasan
e. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya kedalam suatu keadaan
diagnosa keperawatan.
f. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh
dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
g. Hubungan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan
perubahan
h. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi
11
3.Rencana Tindakan Keperawatan
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun “blueprint” rencana tindakan dengan
pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat memprioritaskan dan
membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan. Menyusun hasil-
hasil yang diharapkan, dan mengelola kondisi klien yang segera perlu intervensi
keperawatan.
Petunjuk dalam penulisan rencana keperawatan:
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua data yang ada
pada sumber data yang memuaskan
b. Berikan prioritas pada masalah aktual yang mengancam jiwa, yang dihubungkan
dengan masalah yang mengancam kesehatan.
c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan, berilah
gambaran dan ilustrasi bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika
teknologi canggih digunakan untuk keperawatan klien atau ketika menggambarkan
lokasi anatomi
d. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, criteria hasilyang diharapkan untuk
menetapkan masalah
e. Slalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal penting karena seorang
perawat professional akan bertanggung jawab dan bertanggung gugat umtuk
melaksanakan rencana tindakan yang tertulis
f. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan “action verb”
1) Catat vital sign setiap pergantian dinas
2) Timbang BB setiap hari
3) Informasikan kepada klien alasan isolasi.

4.Intervensi Keperawatan
a. Aktifitas
1) Melanjutkan pengkajian dan mengumpulkan data
2) Melaksanakan Intervensi Keperawatan
3) Dokumentasi
4) Memberikan catatan secara verbal
5) Mempertahankan NCP
b. CWIPAT
C: Cheek The Order And Equipment
12
 W: Wash Your Hand
I: Identify The Patiens
P: Provide For Safety and Privacy
A: Asses The Problem
T: Tell The Person Or Teach The Person About You’re Going To Do Do
c.Mengumpulkan data secata terus menerus
d.Mencatat respon verbal
e.Dokumentasi
5. Evaluasi
a. Sebelum kesimpulan evalauasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh
data pendukung ( untuk klien dengan myocardial infark): “ Tidak ada dyspnea, “ectopic beat”
klien tampak nyaman. Penilaian perawatan: “ toleransi aktifitas meningkat atau status cardiac
stabil”
b. Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan penyataan evaluasi formatif yang
menjelaskan respons cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
c. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain, atau
dipulangkan. Contoh lain adalah rangkaian mingguan atau bulanan yang diperlukan dalam
keadaan perawatan jangka panjang.
d.Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasi pada
perencanaan keperawatan klien.
e. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap
tujuan
f. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan
respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir
sama. Model tersebut mencangkup kualitas, karakteristik, properties, dan
performent yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian

13
 konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan kualitas karakteristik, property, atau perfuma yang diharapakan
terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

3.2 Saran

Demikian sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini. Tentu masih
banyak sekali kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran
yang membangun masih sangat kami btuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi saat ini. Ucapan terima kasih layaknya pantas kami persembahkan
bagi para pembaca. Terakhir, ucapan maaf yang sebesar – besarnya perlu kami
ucapkan jika dalam penulisan ini kami banyak melontarkan kata – kata yang
kurang berkenan.

DAFTAR PUSTAKA

14