TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengkajian Masuk
Dikirim oleh : IGD, tanggal 31 Desember 2019
Alasan masuk : Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat kuning dan kulit terlupas

Riwayat Kehamilan Sekarang

Paritas : G3P3A0 dengan usia kehailan 38 Minggu
ANC : Teratur di Bidan
Penyakit selama kehamilan : Tidak ada
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Kebiasaan Ibu saat hamil : Tidak ada

Riwayat Persalinan Sekarang

Jenis persalinan : SC atas indikasi KPD
Keadaan air ketuban : Warna jernih dan tidak berbau

Keadaan Bayi Saat lahir

Tanggal Lahir : 27 Desember 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelahiran : Tunggal
Kelainan : Tidak ada
Berat badan : 2300 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala: 35 cm
Lingkar dada : 32 cm
Anus : Ada
BAB : Meconium
BAK : Miksi
 Down Score
Frekuensi nafas kurang dari 60 X/Menit :0
Retraksi :0
Air entry :0
Merintih :0
Total Score :0

2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
Suhu : 37,3ºc
HR : 115 X/Menit
RR : 44 X/Menit
b. Rambut dan kepala bersih tidak ada masalah
c. Mata tampak sclera ikterik
d. Hidung tidak ada kelainan
e. Telinga tidak ada kelainan
f. Rongga mulut bersih tdak ada kelaianan
g. Leher norml tidak ada kelainan
h. Dada simetris, suara nafas vesikuler
i. Sirkulasi normal, CRT < 3 detik
j. Abdomen supel
k. Lengan dan tungkai tidak ada kelainan
l. Kulit tampak ikterik pada sekitar leher dan badan
m. Genitalia bersih tidak ada kelainan

3. Nutrisi
a. Perubahan berat badan tidak ada
b. Mendapatkan ASI
c. Mendapatkan PASI

4. Eliminasi
a. Masalah kandung kemih tidak ada
b. Masalah penceernaan tidak ada
5. Pemeriksaan penunjang
Hb 15,3 gr/dl
Ht 40 vol%
Leukosit 8120/ul
Trombosit 356000/ul
Bilirubin bayi 16.40 mg/dl
6. Therapy
 Infus d10% 200 cc / 24 jam
 Sanmol drop 3 x 0,3 ml po
 Lzink 1x5 ml po
 Fototherapi doublebluelight 1x 24 jam

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit
2. Resiko infeksi

C. Perencanaan Keperawatan

No Analisa Data Diagnosa Hasil yang diharapkan Intervensi

keperawatan
1. Tidak ada lepuh a. Kaji ada atau
1 DS : ibu pasien Kerusakan
atau maserasi pada tidaknya tanda-
mengatakan integritas
kulit tanda infeksi luka
anaknya terlihat kulit
setempat
kuning dan 2. nekrosis, sel
b. Lakukan perawatan
kulitnya lubang, perluasan
luka atau kulit
mengelupas sejak luka kejaringan
secara rutin
hari jum,at yang dibawah kulit,atau
c. Ubah dan atur posisi
lalu. pembentukan
pasien secara sering
saluran sinus
DO : Bayi
d. Pertahankan
berkurang atau
tampak ikterik
jaringan sekitar
tidak ada
pada mata, leher
terbebas dari
 3. Eritema kulit dan drainase dan
dan badan,
eritema disekitar kelembaban yang
tampak
luka minim atau berlebihan
kemerahan pada
tidak ada e. Lindungi pasien dari
sekitar abdomen,
kontaminasi feses
dan tampak
atau urine
mengelupas pada
f. Atur posisi untuk
tangan, abdomen,
mencegah
punggung, dan
penekanan pada
kaki. Hasil lab
luka
bilirubin bayi :
g. Lakukan masase
20,90 mg/dl
diarea sekitar
penekanan
1. Pasien akan bebas Kontrol infeksi (6540)
2 DS : Resiko infeksi
dari proses 1. Pantau gejala dan
DO : BB 2300
infeksi tanda infeksi
gram
nosokomial selama 2. Observasi tanda –
Terpasang iv line perawatan di tanda vital
di vena rumah 3. Lakukan tindakan
metacarpal dextra sakit aseptik
2. Pasien akan 4. Lakukan 5 moment
memperlihatkan pencucian tangan
pengetahuan ( hand hygiene )
tentag faktor 5. Batasi jumlah
resiko yang pengunjung
berkaitan dengan 6. Ajarkan cuci tangan
infeksi dan untuk menjaga
melakukan kesehatan individu
tindakan 7. Anjurkan orang tua
pencegahan yang untuk mencuci
tepat untuk tangan sebelum dan
mencegah infeksi setelah memegang
bayi
8. Kolaborasi dengan
 dokter

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tgl/jam Implementasi Evaluasi

31-12-19 Terima pasien dari IGD, dengan S :

hiperbilirubin, keadaan umum Ibu pasien mengatakan mata dan
15:30
pasien sakit sedang, kesadaran kulit bayinya kuning,
compos menthis, akral hangat, kemerahan,dan mengelupas.
nadi kuat, abdomen supel,
O:
minum ASI PASI ondemand,
tampak scelara ikterik pada Keadaan umum pasien sakit

mata, kulit tampak ikterik, sedang, kesadaran compos

terdapat bintik kemerahan, dan menthis, E4M6V5, pupil 2/2,

mengelupas. refleks cahaya +/+, respirasi

spontan room air, akral hangat,
15:45 Cuci tangan, memasang
nadi kuat, abdomen supel,
eyeprotector, memasukan bayi
tampak ikterik pada leher dan
pada inkubator.
abdomen, kemerahan,
Mejelaskan prosedur orientasi mengelupas masih ada di sekitar
16:00 pasien baru pada ibu pasein dan abdomen. Terpasang foto therapy
mengajarkan cuci tangan double blue light, Minum
sebelum dan sesudah memegang ASI/PASI ondemand, refleks
bayi hisap baik, muntah tidak ada,
BAB BAK ada.
18.00
Cuci tangan, melakukan massase A :
tubuh dengan minyak kelapa,  Kerusakan integritas kulit
dan memfasilitasi ibu untuk
 Resiko infeksi
 19.00 menyusui P:
- Observasi keadaan umum dan
Memasukan bayi pada inkubator
TTV
21.00 Mengganti diapers, BAK ada,
- Lakukan 5 moment cuci tangan
mengobservasi keadaan kulit
- Lakukan perawatan kulit dengan
bayi, mata dan kulit masih
minyak kelapa
tampak ikterik, mengelupas pada
- Observasi keadaan turgor kulit
tangan, punggung, dan abdomen
- Ubah posisi tidur tiap 2 jam
23.55 Mengganti diapers, memberikan - Sajikan ASI/Pasi selahi hangat
minum PASI/ oral, habis 80 ml, - Ukur intake output
muntah tidak ada - Kolaborasi dengan dokter
03.00
Mengobservasi keadaan kulit,
ikterik pada mata berkurang,
ikterik pada leher dan abdomen
berkurang, masih tampak
mengelupas.
04.30
Morning care
06.00
Balance cairan +200

Diuresis 6,5 Cc/KgBB/Jam

19-02-19 - Operan dinas pagi, keadaan S :
07.00 umum pasien sakit sedang, Ibu pasien mengatakan kuning
kesadaran compos menthis, pada bayinya sedikit berkurang,
E4M6V5, pupil 2/2, refleks tidak ada kemerahan, masih
cahaya +/+, respirasi spontan mengelupas.
room air, akral hangat, nadi
O:
teraba kuat, abdomen supel,
tampak masih ikterik, Keadaan umum pasien sakit

kemerahan tidak ada, tampak sedang, kesadaran compos

mengelupas di bagian menthis, E4M6V5, pupil 2/2,

abdomen. Minum ASI/PASI refleks cahaya +/+, respirasi

per oral, muntah tidak ada. spontan room air, akral hangat,

BAB BAK ada. nadi kuat, abdomen supel, ikterik

09.00 - Cuci tangan, memberi minum pada leher dan abdomen tampak
PASI/ oral, refleks hisap baik, berkurang, kemerahan tidak ada,
PASI habis 60 ml, mengelupas pada masih ada di
sekitar abdomen. Terpasang foto
09.41 - Melakukan massage tubuh
therapy double blue light, Minum
dengan minyak kelapa,
ASI/PASI ondemand, refleks
mengubah posisi tidur
hisap baik, muntah tidak ada,
menjadi telungkup.
BAB BAK ada.
11.45 - Cuci tangan, mengganti
A:
diapers, BAB BAK ada,
memberi minum PASI/ oral,  Kerusakan integritas kulit
refleks hisap baik, muntah
 Resiko infeksi
tidak ada,
11.50 P:
- Melakukan massage tubuh
- Observasi keadaan umum dan
dengan minyak kelapa.
13.30 TTV
- Mengobservasi keadaan - Lakukan 5 moment cuci tangan
umum kulit bayi, ikterik - Lakukan perawatan kulit dengan
tampak berkurang, kemerahan minyak kelapa
tidak ada, mengelupas masih - Observasi keadaan turgor kulit
ada dibagian abdomen - Ubah posisi tidur tiap 2 jam
12.00 - Sajikan ASI/Pasi selahi hangat
- Cuci tangan, mengganti
diapers, BAK ada, BAB tidak - Ukur intake output

ada, melakukan balance - Kolaborasi dengan dokter

cairan.
15.05 - Mengeluarkan bayi dari
inkubator, membedong bayi,
memfasilitasi ibu untuk
16.45 menyusui langsung.

- Menaruh bayi pada inkubator,

memasang eye protector,
menyalakan ulang lampu blue
light.
18.00
 - Cuci tangan, mengganti
diapers bayi, BAB BAK ada,
mengobservasi keadaan
umum kulit bayi, , kulit
ikterik berkurang dan
mengelupas hanya di
abdomen
18.30
- Memfasilitasi ibu untuk
menyusui langsung
19.00
- Memasukan bayi pada
inkubator, memberikan posisi
nyaman
22.10
- Memberikan minum PASi/
oral, minum habis 60 ml.
00.10
- Mengganti diapers, BAB
BAK ada, memberi minum
PASI / oral, habis 40 ml.
03.00
- Melakukan massase tubuh
dengan minyak kelapa,
memberi minum PASI / oral,
habis 50 ml.
06.00
- Morning care

- Balance cairan +230

Diuresis : 5,6 Cc/KgBB/Jam

20-02-19 - Keadaan umum pasien sakit S :

07.00 sedang, kesadaran compos Ibu pasien mengatakan anaknya
menthis, E4M6V5, pupil 2/2, sudah mau minum, kuning sudah
refleks cahaya +/+, respirasi tidak terlihat.
spontan room air, akral hangat,
O:
 nadi kuat, abdomen supel, Keadaan umum pasien sakit
ikterik tampak berkurang, sedang, kesadaran compos
kemerahan tidak ada, menthis E4M6V5, pupil 2/2,
mengelupas tidak ada, refleks cahaya +/+, respirasi
terpasang foto therapy double spontan room air, akral hangat,
blue light, minum ASI/PASI nadi kuat, abdomen supel, ikterik
per oral ondemand, muntah tidak ada, kemerahan tidak ada,
tidak ada, BAB BAK ada. HR mengelupas tidak ada, hasil lab
119 x/menit, RR 46 x/menit, S bilirubin bayi 8,60 mg/dl, minum
09.00 36,8. ASI/PASI ondemand, refleks
hisap baik, muntah tidak ada,
- Cuci tangan, mengganti diapers,
BAB BAK ada, balance cairan
BAK ada, BAB tidak ada,
+60, diuresis 4,3 Cc/KgBB/Jam.
memberi minum PASI/ oral,
refleks hisap baik, muntah A :

11.00 tidak ada, mengubah posisi

 Kerusakan integritas kulit teratasi
tidur menjadi telungkup.
 Resiko infeksi teratasi
- Cuci tangan, membantu
mengambil sample darah vena P :
untuk pemeriksaan Pasien diperbolehkan pulang ileh
11.30
hiperbilirubin bayi dokter

- Bayi menangis, cuci tangan, Edukasi:

mengganti diapres BAB BAK
 Ajarkan cuci tangan
ada, memberi minum
sebelum dan sesudah
PASI/oral, refleks hisap baik,
memegang bayi
muntah tidak ada, melakukan
massage tubuh dengan minyak  Anjurkan ibu untuk

kelapa, melakukan balance menjemur bayi dari jam

13.20 cairan. 07.00 s/d 08.00 selama 15

s/d 15 menit
- Mengobservasi keadaan umum
kulit pasien, ikterik berkurang,  Ajarkan ibu cara
kemerahan tidak ada, menyusui yang benar
mengelupas ada pada baian  Ajarkan ibu cara
13.45 abdomen pengenceran susu yang
benar
- Melakukan edukasi pada ibu
untuk menjemur bayi kuning,  Anjurkan ibu untuk
cara menyusui, dan cara memberikan ASI
pengenceran PASI. eksklusif

 Anjurkan ibu untuk

makan yang bernutrisi
dan banyak minum air
putih (mineral)

 Kontrol ke poli anak

sesuai jadwal yang
ditentukan

KESIMPULAN