DAFTAR DOKUMEN LAMPIRAN AKREDITASI PKBM / SKB

NO STANDAR NAMA DOKUMEN

1 Standar Kompetensi Lulusan 1 Dokumen SKL atau capaian pembelajaran untuk program layanan pendidikan yang diselenggarakan PKBM, lengkap dengan SK penetapannya.

2 Standar Isi 2 1) Fotokopi dokumen jenis program pendidikan yang diselenggarakan oleh lembaga: berupa SK penyelenggaraan
2) Fotokopi dokumen desa binaan yang dimiliki lembaga: berupa SK
3) Kurikulum terbaru yang dibuat oleh lembaga berupa: berita acara perubahan kurikulum, daftar hadir perubahan kurikulum, notulen
4) Fotokopi pedoman pelaksanaan dan evaluasi kurikulum
5) Fotokopi perbandingan jumlah jam belajar untuk setiap program pendidikan berupa: Progam semester + tahunan

3 Standar Proses 3 1) Silabus untuk program utama

2) RPP setiap mata pelajaran yang dibuat dan ditandatangani pendidik dan diketahui pimpinan lembaga
3) Daftar hadir peserta didik
4) Daftar hadir pendidik

4 Standar Pendidik dan
Tenaga
Kependidikan
5 Standar Sarana dan
Prasarana
6 Standar Pengelolaan
4 1) Daftar tenaga pendidik (CV, ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, sertifikat pelatihan lainnya dan SK pengangkatan)
2) Daftar tenaga tenaga kependidikan (CV, ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, sertifikat pelatihan lainnya dan SK pengangkatan)
5 1) Daftar dan foto jenis sarana pada seluruh ruangan yang dimiliki lembaga
2) Daftar dan foto jenis peralatan belajar
3) Daftar dan foto jenis bahan ajar
4) Bukti status kepemilikan gedung (akta notaris, perjanjian sewa menyewa, bukti peminjaman, dsb)
5) Daftar jenis prasarana lembaga (foto seluruh ruangan yang dimiliki oleh lembaga: ruang teori, ruang praktek, ruang pendidik, ruang TU, ruang
pimpinan, perpustakaan, toilet, musholla, dsb)
6) Bukti prasarana listrik
6 1)Portofolio pimpinan (CV, ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, sertifikat pelatihan lainnya)
2) Dokumen visi, misi dan tujuan lembaga
3) Dokumen sosialisasi visi, misi, dan tujuan lembaga
4) Fotokopi rencana kerja 5 tahun
5) Bukti legalitas lembaga (fotokopi akta notaris pendirian)
6) Foto papan nama lembaga
7) Fotokopi rekening bank atas nama lembaga
8) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama lembaga
9) Struktur organisasi lembaga
10) Dokumen uraian tugas pengurus lembaga
11) Bukti kegiatan kerjasama dengan pihak mitra (MoU, job order, kerjasama magang atau surat perjanjian lainnya)
12) Jadwal kegiatan rutin lembaga
13) Berkas laporan tahunan yang berisikan laporan kegiatan untuk setiap jenis program layanan yang diselenggarakan oleh PKBM
14) Daftar peserta didik setiap jenis program layanan

7 Standar Pembiayaan
8 Standar Penilaian
Pendidikan
15) Bukti keterlibatan masyarakat dalam penyusunan program
16) Bukti kepemilikan desa/kelompok binaan
7 1) Bukti rencana pengembangan pendanaan lembaga
2) CV staf administrasi keuangan
3) Fotokopi jenis dokumen administrasi keuangan (rekening bank, buku kas, buku kas harian dan dokumen keuangan lainnya)
4) Fotokopi laporan keuangan
8 1) Panduan penilaian
2) Soal-soal mata pelajaran/materi tugas peserta didik
3) Dokumen nilai hasil belajar peserta didik
4) Daftar lulusan untuk setiap jenis program layanan
5) Fotokopi surat tanda tamat belajar 3 tahun terakhir (program kesetaraan dan keaksaraan)
6) Daftar peserta UN dan fotokopi Ijasah peserta UN 3 tahun terakhir, jika peserta didik mengikuti Ujian Negara khusus untuk program kesetaraan
(UNPK)
7) Daftar lulusan dan fotokopi sertikat uji kompetensi 3 tahun terakhir, jika peserta didik mengikuti uji kompetensi.
8) Fotokopi tanda penghargaan yang diperoleh pendidik, tenaga kependidikan, dan peserta didik di tingkat internasional, nasional, provinsi,
kabupaten/kota.
9) Fotokopi tanda penghargaan yang diperoleh program/lembaga PKBM di tingkat internasional, nasional, provinsi, kabupaten/kota.

Catatan:
• Dilampirkan beberapa contoh dari dokumen yang dipersyaratkan
 LAMPIRAN DOKUMEN AKREDITASI
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT / SKB

1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

1.1 KOMPETENSI LULUSAN

Klausu Pertanyaan No. Status Bukti fisik :
l butir
1.1.1. Apakah PKBM ini memiliki rumusan SKL untuk program utama (pendidikan 1 Major 1). SK penetapan
kesetaraan dan pelatihan/kursus terstruktur) yang diselenggarakan yang 2). Rumusan SKL paket A/B/C
disusun berdasarkan ketentuan BSNP atau ketentuan/unsur lainnya? 3). Permen no. 23/2006 jo permen 54/2013 ttg SKL
Ya, lampirkan bukti fisik rumusan SKL untuk setiap program layanan
dimaksud
Tidak
1.1.2. Apakah PKBM memiliki rumusan capaian pembelajaran untuk program 2 minor SK-KD Program yang di selenggarakan/life skill, dll
Keaksaraan,PAUD dan program-program yang diselenggarakan (life skill,
TBM, dll) yang disusun berdasarkan ketentuan/unsur yang relevan?
 Ya, lampirkan bukti fisik rumusan capaian pembelajaran untuk
setiap program layanan dimaksud.
 Tidak

2. STANDAR ISI
2.1. JENIS PROGRAM LAYANAN

No. Uraian Bukti fisik :

2.1.1. Jenis program layanan apa sajakah yang diselenggarakan di 3 major 1. Ijin operasional program pendamping
PKBM ini? 2. Daftar peserta didik
o Paket A 3. Daftar pendidik
o Paket B 4. Kurikulum (Dokumern I)
o Paket C 5. Foto kegiatan
o Kelompok Bermain (KB)
o Taman Penitipan Anak (TPA)
o Satuan PAUD Sejeneis (SPS)
 o Pendidikan Keaksaraan Dasar
o Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri
o Pendidikan Kecakapan Hidup : ..........................................*)
o Taman Bacaan Masyarakat (TBM)
o Lainnya, tuliskan

2.1.2. Apakah PKBM telah memiliki Desa Binaan untuk pengembangan 4 Minor Bukti fisik :
programnya? 1) SK penyelenggaraan program binaan
2) MOU dengan Desa setempat
3) Daftar pendidik
4) Daftar peserta didik
5) Jadwal KBM
6) Foto kegiatan
7) Laporan kegiatan (foto saja)

2.2. KURIKULUM
2.2.1. Apakah PKBM mempunyai struktur kurikulum untuk setiap jenis program 5 major Bukti fisik :
utamanya? 1) Struktur kurikulum mengacu pada standar isi ( untuk paket A.B.C) dan
pemetaan beban belajar
2) Struktur kurikulum program keaksaraan/KUM (untuk keaksaraan/KUM)

2.2.2 Apakah PKBM mempunyai acuan kurikulum? 6 minor Bukti fisik :

1. Permendikbud 23/2006 ttg SKL
2. Permendiknas 14/2007 ttg standar isi
3. Permendiknas 03/2008 ttg standar proses
4. Permendikbud 86/2014 ttg penyel Pend Keaksaraan Dasar
5. Juknis KUM dari dirjen PAUD dan Dikmas
6. KKNI
7. IKBM (Identifikasi Kebutuhan Belajar Masy)

2.2,3 Apakah Program PKBM melakukan peninjauan kurikulum? 7 observer Bukti fisik :
1) Hasil peninjauan (kurukulum barunya)
2) Srategi evaluasi (Surat undangan, Foto Kegiatan)
3) SK penetapan kurikulum baru
4) Daftar hadir peserta
2.3 BEBAN BELAJAR
2.3.1 Berapakah jumlah seluruh jam belajar (tatap muka, tutorial dan mandiri) 8 minor Bukti fisik :
yang dialokasikan untuk setiap jenis program pendidikan yang 1) Pemetaan SKK beban belajar
diselenggarakan di PKBM? 2) Jadwal ( Pkt A, B, C) meliputi tatap muka, tutorial, dan mandiri
Jenis prog Jml mapel Jml.Jam belajar Untuk Keaksaraan:
Tatap Tutorial Mandiri 3) Beban belajar dan Jadwal pembelajaran keaksaraan/KUM
muka
Paket A
Paket B
Pakek C
Pendidikan Keaksaraan
Dasar*)
Pendidikan Keaksaraan
Usaha Mandiri*)
Pendidikan Kecakapan
Hidup
PAUD*)
Lainnya
Isilah titik-titik di atas dan lampirkan dokumen terkait
*) kolom yang di blok/berwarna hitam tidak perlu diisi

2.3.2 Bagaimanakah proporsi jam pelajaran teori dan praktek di setiap program 9 minor 1) Perbandingan jam pelajaran teori dan praktek menurut jumlah
utama yang diselenggarakan di PKBM? pertemuan ( khusus untuk life skills/kecakapan hidup)
(di aplikasi program keterampilan) 2) Dokumen bahan pembelajaran
3) foto kegiatan praktek

2.4. KALENDER PENDIDIKAN

2.4.1. Apakah PKBM membuat kalender pendidikan sendiri? 10 minor Bukti fisik :
1. Bukti Kalender pendidikan dengan kop lembaga, tahun pelajaran, nama
tempat kab/kota, tgl, bln, dan tahun penetapan, ditanda tangani pimpinan
PKBM dan di stempel.
2. Bukti sosialisasi kaldik (ditempel di papan dan difoto, pertemuan
 orangtua WB (undangan, daftar hadir, notulen), surat/brosur dilampirkan

3. STANDAR PROSES
3.1. PERENCANAAN PEMBELAJARAN

. Apakah Program PKBM memiliki SILABUS untuk mata pelajaran-mata 11 major Bukti Fisik:
3.1.1 pelajaran pada Program Utama (pendidikan kesetaraan, Keaksaraan, 1. Sampel Silabus mata pelajaran dlm 1 sem, mapel UNPK, 1 SK.
PAUD, dan pelatihan/kursus terstruktur yang diselenggarakan? 2. Selebihnya silabus di foto
 Ya, lampirkan contoh silabus pada program-program utama tersebut Semua silabus didatangani pendidik dan diketahui pimpinan lembaga
 Tidak dan distempel (patokan dari Mapel yang di UNPK-kan)

3.1.2. Apakah Program PKBM memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran 12 minor Bukti Fisik:
(RPP) untuk setiap jenis program utama yang diselenggarakan?*)
 Ya, lampirkan contoh RPP terbaru (hard kopi dan/atau soft kopi). 1. Sampel RPP dlm 1 sem, mapel UNPK, 1 KD.
 Tidak 2. Selebihnya RPP
*) Untuk program pendidikan keaksaraan, untuk program lainnya Semua RPP ditandatangani pendidik dan diketahui pimpinan lembaga
menyesuaikan bentuk dan formatnya dan distempel (patokan dari Mapel yang di UNPK-kan)

3.1.3. Apakah RPP setiap mata pelajaran yang ada di Program PKBM disusun 13 minor Bukti Fisik:
oleh tutor masingmasing? - Idem-
 Ya, lampirkan contoh RPP untuk setiap program pendidikan yang
disusun tutor
 Tidak

3.2. PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

3.2.1 Bagaimanakah pola pengelolaan kelas yang digunakan oleh para pendidik di 14 minor Bukti Fisik:
setiap jenis program layanan yang diselenggarakan di Program PKBM? 1) Sampel RPP Tatap muka dan Tutorial
(pilihan boleh lebih dari satu) 2) Kontrak belajar mandiri
 Tatap muka/ klasikal
 Kelompok kecil
 Tutorial
 Kegiatan mandiri
 Lainnya: .................................................... *)
Lampirkan bukti foto/presensi
Catatan: untuk jenis program utama lainnya tidak dituntut pola pengelolaan
tertentu
*) Isilah titik-titik di atas
 3.2.2 Metode pembelajaran apa sajakah yang digunakan oleh para pendidik di 15 minor Bukti Fisik:
setiap program layanan yang diselenggarakan di Program PKBM? (pilihan
jawaban boleh lebih dari satu) 1. RPP Tatap muka dan Tutorial
 Ceramah 2. Foto KBM
 Tanya jawab 3. Contoh bukti tugas (misalkan hasil tugas kelompok/individu)
 Diskusi
 Tugas kelompok
 Tugas individual
 Latihan mengerjakan soal ujian
 Praktik
 Lainnya: ........................................................ *)
Lampirkan bukti tugas/foto atau lainnya
*) Isilah titik-titik di atas

3.3 PENGAWASAN PEMBELAJARAN

3.3.1 Bagaimanakah rata-rata tingkat kehadiran Peserta Didik dalam mengikuti 16 minor Bukti Fisik:
pembelajaran di setiap jenis program utama yang diselenggarakan di
Program PKBM? Daftar hadir peserta didik dalam 2 tahun terakhir.
≥ 81% Persentase kehadiran dihitung per bulan
61% - 80%
41% - 60%
21% - 40%
< 20
(lampirkan dokumen kehadiran peserta didik dalam 2 tahun terakhir)
3.3.2 Bagaimanakah rata-rata tingkat kehadiran Pendidik dalam melaksanakan 17 minor Bukti Fisik:
tugas pembelajaran di setiap jenis program utamayang diselenggarakan di
Program PKBM? Daftar hadir pendidik dalam 2 tahun terakhir
≥ 81% Persentase kehadiran dihitung per bulan
61% - 80%
41% - 60%
21% - 40%
≤ 20%
(lampirkan dokumen kehadiran pendidik dalam 2 tahun terakhir)
 4. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

.1. PENDIDIK

4.1.1. Sebutkan jumlah dan kualifikasi akademik atau tingkat pendidikan PENDIDIK yang ada di 18 major Bukti Fisik:
setiap jenis program layanan yang diselenggarakan di Program PKBM. Isilah tabel berikutn 1. Rekap Daftar nama pendidik (memuat kualifikasi,
dengan data yang ada di PKBM *) jurs/program, mapel yang diampu,
pengalaman/lama mengajar, masa kerja)
Jenis Program S3 S2 S1 Diploma SLTA 2. ijazah terakhir
1. Paket A
2. Paket B
3. Paket C
4. Pendidikan Keaksaraan Dasar
5. Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri
6. Pendidikan kecakapan hidup
7. Pendidikan Anak Usia Dini
8. Taman Bacaan Masyarakat (TBM)
9. Kursus terstruktur
Jumlah

*) Lampirkan daftar dan biodata pendidik

4.1.2. Sebutkan kompetensi PENDIDIK yang ada di setiap jenis program layanan yang 19 major Bukti Fisik:
diselenggarakan di Program PKBM? Tulis dan lampirkan daftar dan sertifikat yang dimiliki
tenaga pendidik untuk setiap jenis program layanan sesuai tabel berikut: 1. Sertifikat/surat keterangan pelatihan yang diikuti.

Dibuat per program yg dimiliki

Program Layanan Pendidikan Kesetaraan (Paket A, Paket B, Paket C)

No. Nama Diklat tentang Bulan/tahun pelatihan Jumlah hari pelatihan Sertifikat (ada/tidak)
1
 2
3
4
dst

 Program Layanan Pendidikan Keaksaraan (Keaksaraan Dasar/Keaksaraan Usaha Mandiri)

No. Nama Diklat tentang Bulan/tahun pelatihan Jumlah hari pelatihan Sertifikat (ada/tidak)
1
2
3
4
5
dst

 Program Layanan Pendidikan Kecakapan Hidup

No. Nama Diklat tentang Bulan/tahun pelatihan Jumlah hari pelatihan Sertifikat (ada/tidak)
1
2
3
4
5
dst

Program Layanan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

No. Nama Diklat tentang Bulan/tahun pelatihan Jumlah hari pelatihan Sertifikat (ada/tidak)
1
2
3
4
5
dst

Program Layanan Taman Bacaan Masyarakat (TBM)

No. Nama Diklat tentang Bulan/tahun pelatihan Jumlah hari pelatihan Sertifikat (ada/tidak)
1
2
3
4
 5
dst

4.1.3 Tuliskan berapa lama pengalaman mengajar yang dimiliki setiap pendidik di Program PKBM 20 Bukti Fisik
Minor
No Nama Bulan Tahun Keterangan 1. Daftar sesuai borang
2. SK pengangkatan

1
2
3
4
5
dst

4.2. TENAGA KEPENDIDIKAN

4.2.1. Sebutkan jumlah dan kualifikasi akademik atau tingkat pendidikan TENAGA KEPENDIDIKAN yang ada di 21 Bukti fisik
PKBM (isilah tabel berikut) *) Minor
Jenis progran S3 S2 S1 Diploma SLTA 1) Data tenaga kependidikan (seperti pendidik)
2). Ijazah terakhir

1,Paket A
2. Paket B
3. Paket C
4. Pendidikan Keaksaraan Dasar
5. Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri
6. Pendidikan Kecakapan Hidup
7. Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
8. Taman Bacaan Masyarakat (TBM
9. Lainnya
Jumlah
*)Lampirkan daftar dan biodata pendidik
4.2.2 Sebutkan kompetensi tenaga kependidikan yang ada di PKBM. 22 Bukti Fisik
Observer

No.. Nama Jenis pendidikan Bulan/ tahun pelatihan Jumlah hari pelatihan Sertifikat (ada/tidak 1. Data tenaga kependidikan
sesuai boring
2. Sertifikat

1
2
3
4
5
dst

4.2.3 Tuliskan berapa lama pengalaman kerja tenaga kependidikan di PKBM.. 23 Bukti Fisik
Observer
No.. Nama Bekerja sebagai ……..(tata usaha, teknisi, Waktu Keterangan 1. Data sesuai borang
tenaga administrasi lainnya) 2. SK pengangkatan
Bulan Tahun
1
2
3
4
5
dst

5. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

5.1 SARANA

5.1.1 Sebutkan jenis dan jumlah peralatan pembelajaran yang tersedia dan dapat difungsikan dalam pembelajaran di Program PKBM 24 Bukti Fisik
1. Meja kursi peserta didik, jumlah: ................................. set*) kondisi layak tidak Major 1) Daftar sesuai borang dan
 2. Meja kursi pendidik, jumlah: ................................... ….set*) kondisi layak tidak foto jenis sarana pada
3. Papan tulis, jumlah: .....................................................buah*) kondisi layak tidak seluruh ruangan yang dimiliki
4. Alat tulis pembelajaran, jumlah: ............................. …...set*) kondisi layak tidak lembaga
5. Alat peraga pembelajaran, jumlah: .........................macam*) kondisi layak tidak 2) Daftar dan foto jenis
6. Almari penyimpan dokumen, jumlah: ..........................buah*) kondisi layak tidak peralatan belajar
7. Perlengkapan olah raga, jumlah: ............................macam*) kondisi layak tidak
8. Lainnya: ..................................., jumlah ......... buah/macam*) kondisi layak tidak
*) isilah titik-titik di atas ini sesuai dengan data yang diminta dan beri tanda centang ()

5.1.2 Sebutkan jumlah ketersediaan bahan ajar (buku teks, modul, dll) di setiap jenis program utama di Program PKBM. 25 Bukti Fisik
Observer
No. Program Buku teks Modul lainnya Daftar inventaris dan foto
jenis bahan ajar (dibuat per
kolom sesuai jenis bahan
ajar)

1. Paket A
2. Paket B
3. Paket C
4. Pendidikan Keaksaraan Dasar
5. Pendidikan Keaksaraan Usaha
Mandiri
6. Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
7. Kursus terstruktur
*) Jelaskan berupa apa:

5.1.3 Sebutkan judul buku teks, modul dan bahan ajar lainnya di setiap jenis program utama di Program PKBM? (isilah judul bahan 26 Bukti Fisik
ajar yang bersangkutan)
Jenis Program Bahan ajar Minor 1. Daftar inventaris bahan ajar (dibuat
per kolom sesuai jenis bahan ajar)

2. SK penetapan bahan ajar

ditandatangani oleh pimpinan
Lembaga

Paket A Buku Teks Modul lainnya

Paket B
 Paket C
Pendidikan Keaksaraan Dasar
Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
TBM
lainnya

5.1.4 Jenis peralatan/perlengkapan praktik apa sajakah yang tersedia di Program PKBM ini 27 Bukti Fisik
untuk setiap jenis program utama yang diselenggarakan? (tuliskan data peralatan
tersebut pada tabel di bawah ini) Minor
Nama peralatan/ perlengkapan teori/ praktek Jumlah Program *) 1. Daftar alat praktek sesuai borang
2. Rasio (jumlh alat;juml WB)
3. Foto
a b c d e f g h

*) a = Paket A, b = Paket B, c = Paket C, d = Keakasaraan Dasar, e = Keaksaraan Usaha Mandiri,

f = PAUD, g= Kursus terstruktur ......................................................

5.2. PRASARANA

5.2.1 Sebutkan jenis dan luas ruangan yang tersedia/digunakan di PKBM (isilah data 28 Bukti Fisik
selengkapnya di tabel berikut)
Major
Jenis Ruangan Jumlah Ruangan Luas Ruangan (m2) 1. Daftar prasarana sesuai borang
1. Ruang kantor 2. Foto per ruangan berikut keterangannya
2. Ruang belajar
3. Ruang praktik
4. Ruang pendidik
5. Ruang staf administrasi
6. Ruang pimpinan
7. Ruang tamu
 8. Ruang perpustakaan
9. Ruang ibadah
10. Toilet
11. Gudang

5.2.2. 29 Bukti Fisik

Major
Bagaimanakah status kepemilikan lahan dan gedung yang digunakan oleh PKBM? Sesuai status yang kepemilikan, lampirkan :
 Milik pemerintah 1) Sertifikat BPN/PPATK (Notaris)
 Milik sendiri 2) Surat sewa/kontrak
 Wakaf 3) Bukti peminjaman
 Sewa/kontrak 4) Surat Wakaf, atau bukti lain yang relevan
 Pinjam
(Lampirkan bukti status kepemilikan)

6. STANDAR PENGELOLAAN
6.1. KEPEMIMPINAN

6.1.1. 30 Bukti Fisik

Minor
Sebutkan latar belakang pendidikan terakhir dari pimpinan PKBM: 1). Biodata pimpinan PKBM/SKB
 SMA/SMK/MA atau sederajat 2) Ijazah
 Diploma 3) SK pengangkatan
 Sarjana
 Magister
 Doktor
Lampirkan biodata (Curiculum Vitae) Ketua/Pimpinan PKBM.

6.1.2 Diklat apa sajakah yang pernah diikuti oleh Ketua/Pimpinan PKBM: 31 Major Bukti Fisik
No Jenis Pendidikan dan Bulan/tahun pelatihan Jumlah hari Sertifika Sertifikat
Pelatihan pelatihan (ada/tidak)
1
2
3
dst
 6.1.3 Apakah PKBM mempunyai forum perwakilan masyarakat untuk mengawasi dan melindungi 32 Bukti Fisik
penyelenggaraan kelembagaannya? SK pengurus/anggota forum Perwakilan masyarakat yang
 Ya, lampirkan dokumen penunjangnya. Observer memuat asal unsurnya & deskripsi tugas
 Tidak Ctt: untuk SKB jika tidak ada, abaikan

6.1.4 Apakah kepengurusan PKBM dipilih oleh forum perwakilan masyarakat? 33 Bukti Fisik
 Ya, lampirkan dokumen penunjangnya. Observer 1. Undangan pemilihan kepengurusan PKBM
 Tidak 2. daftar hadir
3. notulen
4. SK penetapan pimpinan PKBM yg dibuat oleh forum
perwakilan masyarakat

Catatan: utk SKB abaikan

6.2. RENCANA KERJA

6.2.1 Apakah PKBM memiliki rumusan VISI? 34 Bukti Fisik

 Ya Major
 Tidak Dokumen Visi yg memuat 4 unsur
Jika ya, tuliskan rumusan visi PKBM tersebut.
Visi
….......................................................................................................................................
….......................................................................................................................................
6.2.2 Apakah PKBM ini memiliki rumusan MISI? 35 major Bukti Fisik:
Ya
Tidak Dokumen Misi yg memuat 5 aspek
(jika ya, tuliskan rumusan misi PKBM tersebut di bawah)

Misi……………………………………………………………………………………….

6.2.3 Apakah PKBM memiliki rumusan TUJUAN? 36 Bukti Fisik:

 Ya Major Dokumen Tujuan yg memuat 5 aspek
 Tidak
Jika ya, tuliskan rumusan tujuan PKBM tersebut:

Tujuan
 ....................................................................................................................................................

6.2.4 Apakah penetapan program desa/kelompok binaan disesuaikan dengan visi, misi dan 37 Bukti Fisik:
tujuan PKBM tersebut? Minor
 Ya, lampirkan dokumen penunjangnya. SK penetapan desa binaan
 Tidak
Apakah PKBM memiliki rencana strategis (rencana kerja 5 tahun)? 38 Bukti Fisik:
6.2.5  Ada, lampirkan bukti pendukungnya. Observer
 Tidak ada Renstra dalam 5 tahun disyahkan pimpinan lembaga
6.2.6 Apakah PKBM memiliki rencana operasional (rencana kerja tahunan)? 39 Bukti Fisik:
Ada, lampirkan bukti pendukungnya. Major Rencana kerja tahunan disyahkan pimpinan lembaga
Tidak

6.2.7 Apakah PKBM mempunyai rencana pengembangan dana untuk menopang pelaksanan 40 Bukti Fisik:
program-programnya? Minor Rencana Asal, jumlah, dan peruntukan dana  sesuaikan
 Ya, lampirkan dokumen penunjangnya. dengan 7.1.1 & 7.3.1
 Tidak

6.2.8 . Apakah PKBM melakukan identifikasi kebutuhan belajar masyarakat (IKBM) sebelum 41 Bukti Fisik:
menetapkan jenis program layanannya? Minor
 Ya, lampirkan dokumen instrumen dan hasil identifikasi kebutuhan belajar 1) Instrumen identifikasi
masyarakat. 2) Hasil identifikasi
 Tidak 3) Laporan hasil identifikasi

6.2.9 Apakah hasil IKBM digunakan sebagai dasar penetapan jenis program layanan yang 42 Bukti Fisik:
diselenggarakan di PKBM? Minor
 Ada, lampirkan bukti pendukungnya. 1) SK penetapan jenis program
 Tidak

6.2.10 Apakah dalam penyusunan program layanan yang diselenggarakan melibatkan secara aktif 43 Bukti Fisik:
masyarakat setempat? Minor
 Ya, lampirkan bukti dokumen pendukung masyarakat. Deskripsi tugas forum perwakilan masyarakat (khusus
 Tidak SKB tidak pakai/abaikan)

6.3. PENGORAGNISASIAN
6.3.1 Apakah PKBM mempunyai papan nama? 44 BUKTI FISIK
□ Ada, lampirkan foto papan nama PKBM tersebut Major
1) Papan nama (nama lembaga, alamat, logo tut
□ Tidak ada wuri, logo lembaga, nomor akta
notaris/perbup/perwal, nomor ijin operasional,
NPSN)
2) Foto papan nama

6.3.2 Apakah PKBM memiliki struktur organisasi yang menunjukkan keterlibatan anggota/tokoh 45 1) Bukti struktur organisasi
masyarakat? Major 2) Foto struktur organisasi
 Ada, lampirkan bukti struktur organisasi
 Tidak ada
6.3.3 Apakah PKBM memiliki deskripsi tugas untuk pedoman kerja pengurus? 46 BUKTI FISIK
 Ada, lampirkan bukti pendukung uraian tugas tersebut Minor
Uraian tugas/job order pemgurus
 Tidak ada
6.3.4 Adakah pihak/lembaga mitra yang bekerjasama dengan PKBM dalam kurun waktu 2 (dua) 47 Bukti Fisik
tahun terakhir? Lampirkan bukti kerjasama tersebut Major
No. Nama lembaga mitra Alamat Bentuk kerjasama 1). MOU
2). Kerjasama magang
3) Job order
4) Surat perjanjian lainnya
dst
Lampirkan bukti pendukung kerjasama tersebut (Perjanjian Kerjasama, MOU, dls)

6.4 PELAKSANAAN

6.4.1 Apakah PKBM memiliki jadwal kegiatan selama 2 (dua) tahun terakhir? 48 Bukti Fisik
 Ya, lampirkan bukti pendukungnya Major Agenda kegiatan PKBM 2 tahun terakhir  sesuai Kaldik
 Tidak

6.4.2 Berapakah jumlah kelompok belajar yang ada di setiap jenis program layanan yang 49 Bukti Fisik
diselenggarakan di PKBM pada setiap tahunnya? Major
Paket A: ................................................................................ kelompok belajar (kejar). 1) Jmlh kelp.belajar
2) Daftar peserta didik pada setiap jenis program
Paket B: ................................................................................ kejar.
layanan
Paket C: ................................................................................ kejar
Pendidikan Keaksaraan Dasar: ............................................ kejar
Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri: ............................... kejar
Pendidikan Kecakapan Hidup: .............................................. kejar
Pendidikan Anak Usia Dini: ……………….……………......… kejar
Lainnya: ............................................................., ................. kejar
 Lampirkan foto kopi dokumennya
6.4.3 Bagaimanakah kesinambungan penyelenggaraan jenis program layanan di PKBM dalam 50 Bukti Fisik
2 (dua) tahun terakhir? Minor
1). Foto
Program-program layanan berjalan secara berkesinambungan hampir tanpa waktu
2) Dokumen jadwal
tenggang antara program yang satu dan lainnya
Program-program layanan berjalan secara berkelanjutan dengan ada waktu tenggang
tertentu
Program-program layanan berlangsung secara insidental
 Lampirkan fotokopi dokumen jadwal kegiatan

6.5. PENGAWASAN

6.5,1 Apakah di PKBM melaksanakan monitoring dan evaluasi (monev) terhadap programprogram 51 Bukti Fisik
layanan yang diselenggarakan? Minor
1) Instrumen monev
 Ada, lampirkan bukti pendukungnya 2) Hasil monev
 Tidak, jelaskan alasannya
………………………………………………………………………………………….
6.5.2 Apakah PKBM membuat laporan hasil pelaksanaan monev? 52 Bukti Fisik:
 Ya (lampirkan bukti dokumennya) Minor
 Tidak (jelaskan mengapa) Laporan hasil pelaksanaan monev
.........................................................................
6.5.3 Bagaimanakah teknis pelaksanaan monev tersebut? 53 Bukti Fisik:
 Kunjungan periodik observed
 Kunjungan insidental 1) Foto pelaksanaan monev
 Pemeriksaan laporan 2) Berita acara monev, yang mencantumkan teknis
 Lainnya: pelaksanaan monev

6.6. PELAPORAN

6.6.1 Apakah PKBM membuat laporan hasil kegiatan secara periodik untuk semua program 54 Bukti Fisik
pendidikan yang diselenggarakan dalam 2 tahun terakhir? Observer 1). Laporan kegiatan dalam 2 tahun terakhir dkirim ke
 Ya, lampirkan bukti pendukungnya Dinas pendidikan /Penilik/ Yayasan
 Tidak 3). Buku ekspedisi/tanda terima pengiriman laporan

6.6.2 Apakah PKBM membuat laporan keuangan secara periodik untuk semua pelaksanaan 55 Bukti Fisik:
program pendidikan yang diselenggarakan dalam 2 tahun terakhir? Major Dokumen pembukuan dalam 2 tahun terakhir
Ya, lampirkan bukti dokumennya
Tidak
6.6.3 Apakah laporan keuangan memuat data keuangan dan dilampiri dokumen pendukung 56 Bukti Fisik:
secara lengkap di PKBM? Observer 1) Rekining bank
 Ya, lampirkan bukti dokumennya 2) Buku kas
 Tidak 3) Catatan harian
4) Dok transaksi keuangan
6.6.4 Kepada pihak siapa saja dokumen laporan tersebut selama ini disampaikan? 57 Bukti Fisik:
 Forum perwakilan masyarakat Minor 1) FC laporan Ke pihak terkait
 Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat 2) Bukti Ekspedisi/pengiriman
 Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat
 Lainnya: ........................................................................

7. STANDAR PEMBIAYAAN

7.1. SUMBER DANA

7.1.1 Berapa jumlah dana yang tersedia di PKBM dan dari mana sumber dana tersebut? (data 58
 dalam 2 tahun terakhir): ........................................................................ Major

No Sumber Dana Jumlah Dana (Rp) Bukti Fisik:

Tahun I Tahun II
1 Pemerintah. Data sumber dana jumlah dana (sesuai borang/instrumen)
2 Perusahaan (program CSR)
3 Modal/donasi pihak pendiri
4 Swadana/hasil kegiatan unit usaha
5 Partisipasi dari peserta didik
6 Sumber lain (sebutkan):
……………………………………………………..
Total penerimaan
7.2 PENGGUNAAN DANA

7..2.1 Bagaimanakah pola pemanfaatan dana di PKBM dalam dua (2) tahun
 59
terakhir?........................................................................ Minor
No Penggunaan Jumlah (Rp) Bukti Fisik:
Tahun I Tahun II
1 Gaji pendidik dan tenaga kependidikan Penggunaan buku kas umum dalam 2 tahun terakhir (sesuai
2 Biaya operasional lembaga borang/instrumen)
3 Pelayanan peserta didik
4 Investasi prasarana dan sarana
5 Investasi SDM
6 Biaya pemasaran
7 Pengembangan usaha
8 Pajak/PPh Pasal 21
9 Lainnya: ...............................................
.......
Jumlah

7.3. ADMINISTRASI KEUANGAN

7.3.1 Apakah PKBM memiliki rencana pengembangan dana untuk penyelenggaraan program layanan 60 Bukti Fisik
pendidikannya? Minor
 Ya, lampirkan dokumen pendukungnya Target perencanaan pengembangan dana (macth point
6.2.7)
 Tidak, jelaskan
alasannya: ........................................................................................ ...................................
.........................................................................................
7.3.2 Apakah PKBM mempunyai staf administrasi keuangan tersendiri? 61 Bukti Fisik:
 Ya, lampirkan bukti pendukungnya Observer
 Tidak 1) SK pengangkatan Staf administrasi keuangan
2) FC. Ijazah
3) Sertifikat kompetensi
7,3,3 Apakah pengadministrasian keuangan PKBM dilaksanakan secara profesional (memiliki rekening 62 Bukti Fisik:
bank, data cash flow, buku kas, catatan/pembukuan harian, dokumen transaksi keuangan, dan Minor
penunjang lainnya) 1)Rekening bank
 Ya, lampirkan bukti pendukungnya 2) Data cas flow
 Tidak 3) Buku Kas
4) Catatan pembukuan harian
5) pembukuan transaksi keuangan
4) Fotokopi laporan keuangan
 8. STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN

8.1. PERENCANAAN PENILAIAN

8.1.1 Apakah Program/Satuan PKBM membuat rencana penilaian untuk semua jenis program 63 Bukti Fisik:
pendidikan yang diselenggarakan? observer
 Ya, lampirkan dokumen rencana tersebut. 1) Jadwal penilaian (EHB, UPK, UNPK)
 Tidak 2) Soal semua mata pelajaran
3) Permendikbud No. 5/2015 ttg kriteria
kelulusan paket A, B, C
Untuk semua jenis program layanan

8.2. PELAKSANAAN PENILAIAN

8..2.1 Jenis penilaian apa sajakah yang dilaksanakan untuk program pendidikan yang diselenggarakan 64 Bukti Fisik:
di Program/Satuan PKBM? major
 Tugas individual 1) Foto semesteran
2) Daftar hasil penilaian (legger, raport)
 Tugas kelompok 3) Contoh lembar jawaban/tugas/unjuk kerja.
 Ujian tengah semester
 Ujian akhir semester
 Ujian praktik
 Ujian nasional
Lampirkan fotokopi dokumen pelaksanaan jenis kegiatan penilaian dimaksud.
..........................
8.2.2 Apakah setiap peserta didik program pendidikan kesetaraan (Paket B dan Paket C) di Program 65 Bukti Fisik:
Satuan PKBM diikutsertakan dalam Ujian Nasional? Major Daftar peserta UNPK (DNT)
 Ya, lampirkan bukti keikutsertaan peserta didik tersebut
 Tidak, jelaskan alasannya
8.2.3 Apakah setiap peserta didik di Program/ Satuan PKBM diikutsertakan dalam evaluasi akhir 66 Bukti Fisik:
program pendidikan yang diikutinya? major Daftar Nominasi Sementara (DNS), atau sem 6
 Ya, lampirkan bukti keikutsertaan peserta didik tersebut
 Tidak, jelaskan alasannya

8.3. HASIL PENILAIAN

8.3.1 Apakah Program/Satuan PKBM mendokumentasikan hasil penilaian untuk setiap jenis program 67 Bukti Fisik:
 layanan yang diselenggarakan? Major 1). Daftar nilai (legger)
 Ya, lampirkan foto kopi hasil penilaian tersebut 2) Raport
 Tidak
8.3.2 Apakah program/Satuan PKBM mendokumentasikan data lulusan untuk program pendidikan 68 Bukti Fisik:
kesetaraan dan hasil belajar untuk pendidikan keaksaraan, life skill, dll? minor 1) Data lulusan dalam 3 tahun terakhir
 Ya, lampirkan data dimaksud. 2) Fotokopi ijazah dalam 3 tahun terakhit
 Tidak
8.4.1 Apakah program/Satuan PKBM memberi penghargaan kepada Pendidik? 69 Bukti Fisik:
 Ya, lampirkan sertifikat penghargaan bagi pendidik. Observe Fotokopi Sertifikat penghargaan ( kalu ada)
 Tidak
8.4.2 Apakah program/Satuan PKBM memberi penghargaan pada Peserta Didik? 70 Bukti Fisik:
 Ya, lampirkan sertifikat penghargaan bagi peserta didik. observer Fotokopi Sertifikat penghargaan kepada peserta didik
 Tidak
8.4.3 Apakah program/Satuan PKBM memberi penghargaan kepada Tenaga Kependidikan? 71 Bukti Fisik:
 Ya, lampirkan sertifikat penghargaan bagi peserta didik. obsrever Sertifikat penghargaan kepada pendidik
 Tidak
8.4.4 Apakah PKBM pernah memperoleh penghargaan tingkat lokal, regional, nasional, dan 72 Bukti Fisik:
internasional? observer Sertifikat penghargaan kepada lembaga
 Ya, lampirkan sertifikat penghargaan bagi lembaga PKBM.
 Tidak