Berdasarkan analisis mendalam tentang perubahan kelembagaan pada

fase desentralisasi menunjukkan bahwa gelombang pertama desentralisasi di

Indonesia sebenarnya menghasilkan perubahan kelembagaan yang
merugikan inovasi. Sedangkan diskresi untuk pembuat keputusan tingkat
lokal meningkat dibandingkan dengan situasi dalam sistem terpusat, tetapi
persyaratan untuk akuntabilitas tidak. Pola ini terbalik selama gelombang
kedua desentralisasi, menunjukkan bahwa kondisi untuk inovasi telah
membaik. Secara teori, desentralisasi memungkinkan para pembuat
keputusan dan penyedia sektor publik untuk secara adaptif beradaptasi
dengan kondisi lokal yang dinamis (Arrow 1963), khususnya dalam
pengaturan yang sangat kompleks seperti sektor kesehatan (Plsek dan
Greenhalgh 2001; Mitchel dan Bossert 2010). Dalam praktiknya,
desentralisasi adalah fenomena multi-dimensi yang mempersulit penilaian
dampaknya terhadap kinerja layanan kesehatan (Jimenez-Rubio 2010;
Martínez dan Rodríguez-Zamora 2011).
Sistem Kesehatan Indonesia dirancang untuk mengimplementasikan
mandat konstitusional guna mempertahankan dan melindungi status
kesehatan warga negara dengan menyediakan perawatan kesehatan yang
dapat diakses oleh semua.
Indonesia mengalamai dua reformasi dibidang kesehatan. Pertama, Pada
tahun 2004, pemerintah pusat mewajibkan pemerintah daerah untuk
menyediakan asuransi kesehatan bagi masyarakat misikin (UU 40/2004
tentang sistem jaminan sosial nasional). Juga pada tahun 2004, Peraturan
Kemeneks memberikan puskesmas wewenang untuk mengusulkan program
dan alokasi anggaran sendiri berdasarkan kebutuhan masyarakat dan
kapasitas puskesmas. Selain itu, setiap pemerintah daerah wajib
mengalokasikan setidaknya 5% dari total anggarannya untuk sektor
kesehatan. Reformasi kedua dimulai pada tahun 2014 dimana pemerintah
pusat mengubah sistem pembayaran out-of-pocket ke sistem jaminan
kesehatan nasional (1). Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang
dilaksanakan oleh adan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan,
dimaksudkan sebagai upaya peningkatan penyedia jaminan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat masyarakat seluruh
Indonesia.
Kerjasama dengan banyak pihak sangat perlu dijalankan oleh BPJS Kesehatan untuk kelancaran
pelaksanaan program, termasuk Pemda, yang saat ini juga masih mengelola program Jaminan Kesehatan
Daerah (Jamkesda) bagi warganya. Disisi lain, sebagian besar fasilitas kesehatan, baik tingkat pertama
(FKTP) seperti Puskesmas dan Puskesmas Pembantu maupun tingkat lanjutan (FKTL) seperti Rumah Sakit
Umum Daerah, semuanya dikelola oleh Pemerintah Daerah.

Pengaturan sistem kesehatan nasional di Indonesia dipahami sebagai

pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan komponen bangsa Indonesia
secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya seperti diatur oleh Perpres no 72 Tahun 2012.

Sifat dari tata kelolanya berjenjang di Pusat dan daerah memperhatikan otonomi
daerah dan otonomi fungsional di bidang kesehatan. Penerapan sistem
pemerintahan desentralisasi telah memungkinkan inovasi-inovasi dalam sistem
kesehatan sesuai dengan kondisi masing-masing daerah. Salah satu inovasi yang
perlu dikembangkan untuk desentralisasi daerah adalah fungsi pembiayaan
pemerintah tentang jaminan kesehatan daerah yang mengalami perubahan
signifikan dengan BPJS. SDM menjadi kendala dalam melaksanakan program
yang membutuhkan sinkronisasi dan keterpaduan dari berbagai intansi terkait.

Kebijakan kesehatan Indonesia terdapat gejala belum sinkronnya perencanaan

pusat dan daerah. Dalam lingkup proses perencanaan disadari tingkat kesulitan
untuk merubah mindset dari "project oriented" atau "budget oriented" kepada
"performance based-budgetting".

Permasalahan Orientasi budget mendominasi mentalitas kerja birokrasi. Dalam

beberapa kajian, menunjukkan bahwa politik anggaran dalam birokrasi sangat
rentan penyalahgunaan, seperti penggunaan BOK, yang tidak sesuai dengan
tujuan utama. Seringkali BOK digunakan untuk biaya operasional yang sifatnya
tidak terkait langsung dengan tujuan alokasi layanan kesehatan. Faktor lain
adalah terbatasnya SDM yang berkualitas dalam upaya perencanaan
pembangunan kesehatan, serta kurangnya ketrampilan pelaporan kegiatan dan
pengembangan yang bertujuan untuk meningkatkan mutu perencanaan
pembangunan kesehatan.

\\. Reformasi kedua dimulai pada 2014, ketika pemerintah pusat

mengubah sistem pembayaran out-of-pocket ke sistem cakupan universal.
Dalam sistem ini, semua warga negara dengan masalah kesehatan terlebih
dahulu harus mengunjungi Puskesmas. Jika pasien memerlukan perawatan
medis lebih lanjut, Puskesmas akan merujuk pasien ke rumah sakit yang
sesuai. Sistem ini diterapkan oleh Badan Manajemen Penyelenggara Jaminan
Sosial, yang mengelola asuransi kesehatan untuk semua warga negara (UU
24/2011).
Kaitan antara desentralisasi dan DSA kinerja sektor kesehatan mengacu
pada fenomena tingkat makro. Mengikuti logika mekanisme sosial seperti
yang dianjurkan oleh Analytical Sociology (Hedstrom dan Udehn 2009), kami
menggunakan teori aksi yang menjelaskan mekanisme yang menghubungkan
fenomena makro tingkat sosial dengan tingkat mikro dari keputusan dan
tindakan individu (lihat Gambar 1). ) DSA. Pendekatan ini mengacu pada
alasan agen utama. Ia berpendapat bahwa desentralisasi mengubah tingkat
ruang keputusan, akuntabilitas dan kapasitas organisasi yang dimiliki para
pembuat keputusan untuk mengembangkan inovasi yang efektif. Tindakan
tingkat mikro agregat untuk hasil tingkat makro. Studi kami berfokus pada
tingkat mikro, menentukan interaksi antara ruang keputusan, akuntabilitas dan
kapasitas organisasi dan dampaknya terhadap inovasi perawatan kesehatan
lokal. DSA adalah salah satu dari beberapa kerangka kerja analitis umum
yang menjelaskan bagaimana desentralisasi mempengaruhi hasil kebijakan
melalui perubahan preferensi dan kendala dari para pembuat keputusan lokal.
Ini mengusulkan bahwa desentralisasi memiliki potensi untuk meningkatkan
hasil pelayanan kesehatan. Idenya adalah bahwa desentralisasi memberikan
lebih banyak ruang keputusan kepada pembuat keputusan lokal, yang
memungkinkan mereka untuk lebih responsif terhadap kondisi lokal dan
kebutuhan kesehatan masyarakat (Bossert 1998). Namun, ruang keputusan
saja tidak akan cukup kecuali dilengkapi dengan mekanisme akuntabilitas
yang tepat (Mitchel dan Bossert 2010) dan kapasitas organisasi untuk
mengimplementasikan keputusan (Bossert dan Mitchell 2011). Ruang
keputusan dan persyaratan akuntabilitas secara eksogen diberikan kondisi
batas institusional di mana pembuat keputusan tingkat lokal perlu beroperasi.
Dimensi di mana mereka dapat memberikan pengaruh adalah kapasitas
organisasi mereka. Organisasi yang berhasil meningkatkan kapasitasnya
memiliki peluang lebih tinggi untuk menjadi lebih efektif dan efisien. Kami
berpendapat bahwa peningkatan kapasitas CHC yang signifikan memerlukan
beberapa hal tingkat produk, proses, dan inovasi struktural. Oleh karena itu,
pertanyaan inti menjadi sejauh mana perubahan dalam ruang keputusan dan
akuntabilitas telah mendukung atau menghambat ekspansi kapasitas
organisasi yang inovatif.
3.1 Decision Space
 3.1 Decision Space

Ruang keputusan mengacu pada "rentang pilihan efektif yang diizinkan

oleh otoritas pusat (kepala sekolah) untuk dimanfaatkan oleh otoritas lokal
(agen)" (Bossert 1998). Sebagai contoh, ruang keputusan dapat bervariasi
hingga tingkat di mana suatu kabupaten dapat menentukan sendiri
perencanaan strategis kesehatan, penganggaran, sumber daya manusia, dan
pemberian layanan / organisasi. Dalam ruang keputusan ini, "pemerintah
daerah dapat membuat pilihan inovatif yang berbeda dari pilihan yang mereka
buat sebelum desentralisasi dan berbeda dari perubahan terarah yang
diberlakukan oleh otoritas pusat pada daerah yang belum didesentralisasi"
(Bossert 1998). Desentralisasi meningkatkan ruang keputusan administrator
tingkat bawah, meskipun tingkat ruang keputusan yang dimiliki seorang
administrator dapat sangat berbeda di berbagai sub-domain yang berbeda.
Untuk mendapatkan gambaran yang akurat tentang ruang keputusan, penting
untuk memisahkan berbagai domain pengambilan keputusan (mis. Keuangan,
manajemen sumber daya manusia, dll.) Dan indikator spesifiknya.
3.2 Accountability Pressure

Akuntabilitas mengacu pada kewajiban agen untuk menjelaskan dan

membuktikan perilakunya kepada kepala sekolah atau pemangku
kepentingan lainnya, yang dapat mengajukan pertanyaan dan
mengalokasikan sanksi (Black 2008). Mekanisme akuntabilitas berlaku untuk
domain administratif, politik dan fiskal, dan memastikan bahwa pembuat
keputusan lebih responsif terhadap kebutuhan kesehatan setempat.
Desentralisasi cenderung meningkatkan akuntabilitas administrator tingkat
rendah, di mana Pemerintah Pusat mendorong pemerintah daerah untuk
mencapai target kesehatan spesifik secara efektif, untuk meningkatkan kinerja
kesehatan di tingkat nasional (Bossert dan Mitchell 2011). Ketika menilai
tekanan akuntabilitas, kita harus membedakan antara dua dimensi (Bossert
dan Mitchell 2011): "akuntabilitas untuk apa" mengacu pada domain
pengambilan keputusan yang berbeda dan "akuntabilitas kepada siapa"
mengacu pada pengaturan hierarkis yang mendasarinya (Yilmaz et al. 2008 ,
2009). Ada tiga kategori yang termasuk "akuntabilitas kepada siapa". (1)
Akuntabilitas ke atas menyiratkan bahwa pembuat keputusan harus melapor
ke organisasi pemerintah tingkat atas, mis. pemerintah daerah yang
bertanggung jawab kepada pemerintah pusat. (2) Akuntabilitas ke bawah
melibatkan situasi di mana pembuat keputusan bertanggung jawab kepada
entitas tingkat bawah, mis. pemerintah daerah bertanggung jawab kepada
masyarakat. (3) Akuntabilitas horisontal mengacu pada akuntabilitas kepada
pemain sebaya, mis. pemerintah daerah yang bertanggung jawab kepada
dewan lokal.
3.3 Organizational Capacity

Kapasitas organisasi terkait dengan pertanyaan apakah sumber daya dan

proses yang ada pada administrator lokal cukup untuk membuat dan
menerapkan keputusan yang baik. Indikator kapasitas organisasi adalah
sumber daya organisasi (mis. Kecukupan dana, infrastruktur dan staf), dan
proses (mis. Evaluasi, pemantauan dan pelaporan ke tingkat nasional), serta
sumber daya manusia (misalnya pelatihan individu, pendidikan, dan
pengalaman). Tidak seperti akuntabilitas dan ruang keputusan — yang
diberikan “secara eksternal” —pengambil keputusan lokal memiliki
keleluasaan untuk mempengaruhi kapasitas organisasi mereka. Mereka
berada dalam posisi untuk mengubah struktur, proses, produk, dan layanan
dari organisasi mereka untuk membuatnya lebih efektif dan efisien (Barat
1990; Varkey et al. 2008; Omachonu dan Einspruch 2010). Inovasi tersebut
memiliki potensi untuk meningkatkan kapasitas organisasi dan meningkatkan
fungsi perawatan kesehatannya (Omachonu dan Einspruch 2010; Varkey et
al. 2008). Oleh karena itu, sejalan dengan aplikasi DSA sebelumnya (Bossert
1998), kami menganggap produk, proses, dan inovasi struktural sebagai
korelasi penting kapasitas organisasi.
Pada bagian ini, kami menganalisis sampai sejauh mana ruang
keputusan dan akuntabilitas, dua kondisi batas kelembagaan terpenting
untuk inovasi layanan kesehatan, berbeda antara dua gelombang
desentralisasi.
 Berdasarkan logika mekanisme sosial yang dianjurkan oleh Analytical
Sociology (Hedstrom dan Udehn 2009), dengan menggunakan teori aksi yang
menjelaskan mekanisme antara fenomena sosial tingkat makro dengan
tingkat mikro dari keputusan ke tindakan individu. Pendekatan ini mengacu
pada Agen yang mengungkapkan bahwa desentralisasi mengubah tingkat
ruang keputusan, akuntabilitas dan kapasitas organisasi yang dimiliki para
pembuat keputusan untuk mengembangkan inovasi yang efektif
4.1 Decision Space

Satu indikator mengukur ruang keputusan sehubungan dengan

perencanaan strategis. Ruang keputusan pemerintah daerah sangat luas
karena undang-undang mengizinkan pemerintah daerah untuk merumuskan
sendiri perencanaan strategis. Namun di tahun 2005, peraturan pemerintah
melalukan pembatasan dengan mengamanatkan bahwa perencanaan
strategis di pemerintah daerah harus sejalan dengan perencanaan strategis di
tingkat nasional.
Dalam domain organisasi layanan, Pemerintah daerah tidak menghadapi
kendala terkait dengan pemrograman dan rencana asuransi yang ingin
mereka terapkan; selain itu, persyaratan pemerintah pusat mengenai
standardisasi pengadaan sangat longgar. Namun pemerintah pusat
mempersempit kisaran opsi yang dapat dipilih pemerintah daerah.
Dalam ruang kuputusan terkait sumber daya manusia. Pertama, layanan
sipil mewakili kemampuan pemerintah daerah untuk menentukan paket
kompensasi, seperti gaji dan tunjangan, ketentuan pekerjaan, rekrutmen,
pengangkatan, pemindahan, promosi, dan pemutusan kontrak kerja. Kedua,
kontrak mewakili berbagai opsi kontrak yang diizinkan.
Untuk layanan sipil, pemerintah daerah diberikan hak untuk
memperkenalkan insentif terkait kinerja.
Berkenaan dengan manajemen fiskal, Pemerintah pusat memberlakukan
peraturan kaku mengenai jenis pajak yang dapat dipungut, dan juga
menetapkan jumlah minimum yang harus dialokasikan untuk sektor
kesehatan.
Pemerintah pusat menstandarkan jumlah dan ukuran organisasi
pemerintah daerah.
Tekanan Akuntabilitas:
Sebagian besar pemerintah daerah masih bergantung pada pemerintah
tingkat atas untuk sebagian besar dana mereka. Mengingat ketergantungan
ini dan peluang pemerintah pusat untuk memperkuat dan memberikan sanksi
(Fleuren et al. 2004),. Kedua, karena desentralisasi politik, pembuat
keputusan lokal juga memiliki motif politik. Pejabat pemerintah daerah
memiliki minat dalam mempertahankan pemilih mereka (Lansisalmi et al.
2006), dan agar para pemimpin CHC tetap berfungsi, CHC mereka harus
memenuhi tuntutan kinerja tinggi dari komunitas lokal mereka (Varkey et al.
2008). Oleh karena itu, persyaratan akuntabilitas yang menurun - dari
pemerintah daerah ke masyarakat - masih dapat menciptakan tekanan

Pertama, berkenaan dengan perencanaan strategis, tekanan akuntabilitas

didasarkan pada akuntabilitas horisontal saja, persyaratan akuntabilitas
horisontal. Pertama, undang-undang tentang informasi publik sekarang
mewajibkan pemerintah daerah untuk menerbitkan perencanaan strategis
mereka di situs web resmi. Kedua, undang-undang baru sekarang
mengharuskan pemerintah pusat dan daerah untuk berbagi kewenangan
dalam perencanaan strategis. Ini secara signifikan meningkatkan pengaruh
dan kontrol pemerintah pusat atas proses perencanaan strategis pemerintah
daerah. Dengan ketiga jenis pengaturan akuntabilitas yang ada.

1. Desentralisasi Kesehatan
Pola hubungan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah di Indonesia menganut asas
desentralisasi, dekonsentrasi, dan tugas pembantuan. Sebagai konsekuensi sebuah negara
kesatuan, diperlukan adanya pembagian wewenang antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah. Penyerahan kewenangan kepada Pemerintah Daerah diselenggarakan melalui
desentralisasi. Sedangkan dekonsentrasi dan tugas pembantuan diselenggarakan karena tidak
semua wewenang dan tugas pemerintahan dapat didistribusikan dengan menggunakan asas
desentralisasi

Tahun 2019, wakil presiden jusuf kalla meminta BPJS Kesehatan untuk menerapkan pola desentralisi
atau membagi beban pembiayaan manfaat dengan pemerintah daerha sebagai salah satu cara
mengatasi defisit anggaran BPJS. Dengan metode desentralisasi maka daerah akan termotivasi

Konsensus umum telah muncul bahwa kemampuan desentralisasi sektor publik untuk
meningkatkan pemberian layanan kesehatan tidak hanya melibatkan masalah wewenang, tetapi
juga yang terkait dengan kapasitas dan akuntabilitas. Desentralisasi sistem kesehatan telah
menjadi agenda kebijakan selama bertahun-tahun. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak yang
berpendapat bahwa desentralisasi akan meningkatkan pemberian layanan hanya ketika tingkat
keleluasaan yang sesuai (sesuatu yang kita sebut ruang keputusan) dikombinasikan dengan
kapasitas kelembagaan yang memadai untuk membuat pilihan konsisten dengan kinerja sektor
kesehatan yang baik dan akuntabilitas pilihan-pilihan tersebut untuk kebutuhan dan prioritas
kesehatan lokal (diwujudkan melalui pertanggungjawaban kepada perwakilan lokal / pejabat
terpilih). Ruang pengambilan keputusan melibatkan penentuan yang rumit tentang seberapa
banyak pilihan atas fungsi yang berbeda dan penggunaan dana pejabat lokal diizinkan /
disediakan dari atas (yaitu, ruang keputusan de jure ), serta kekuasaan yang sebenarnya
digunakan dalam praktik ( ruang keputusan informal de facto ) ( Bossert, 1998 ). 
Kapasitas kelembagaan yang memadai untuk melaksanakan ruang keputusan sangat
penting dalam sektor kesehatan. Kapasitas dapat didefinisikan sebagai "kemampuan individu,
organisasi atau sistem untuk melakukan fungsi yang sesuai secara efektif, efisien dan
berkelanjutan" ( UNDP, 1998 ). “Kapasitas institusional” berkaitan dengan kapasitas di
sepanjang sejumlah dimensi — administrasi, teknis, organisasi, keuangan, manusia — dan lintas
berbagai tingkat agregasi — sistem / kelembagaan, organisasi, dan individu ( Boffin,
2002 ). Prud'homme (1995) mengemukakan bahwa sektor-sektor dengan “teknik” tingkat tinggi
—atau kebutuhan manajerial dan keahlian — adalah di antara yang paling sulit untuk
didesentralisasi ( Prud'homme, 1995). Mengingat tingkat teknis yang lebih tinggi di sektor
kesehatan, literatur sebelumnya menunjukkan bahwa kualitas lembaga penting, kendala kapasitas
tingkat lokal berlimpah di negara-negara berkembang dan bahwa pejabat lokal sering membuat
pilihan dengan cara yang kurang informasi atau dieksekusi dengan buruk ( Jeppsson dan
Okuonzi, 2000 , Newell et al., 2005 , Phommasack et al., 2005 , Schweitzer, 2008 ).
Indonesia pada saat ini sedang berada dalam masa transisi menuju cakupan pelayanan kesehatan
semesta. Undang-Undang Nomor No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
( UU SJSN) telah menjawab prinsip dasar UHC dengan mewajibkan setiap penduduk memiliki
akses pelayanan kesehatan komprehensif yang dibutuhkan melalui sistem pra-upaya.
Pengembangan arah sistem pembiayaan kesehatan seperti yang dimaksud UU SJSN, bukan
hanya meliputi peran pemerintah pusat tetapi juga pemerintah daerah (provinsi dan
kabupaten/kota). Hal ini dapat dilihat dalam pasal 22 Undang-undang No. 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah yang menyebutkan bahwa pemerintah daerah berkewajiban
mengembangkan sistem jaminan sosial yang di dalamnya termaktub sistem jaminan kesehatan.
Peran pemerintah daerah untuk menyelenggarakan sistem jaminan sosial semakin kuat dengan
dikabulkannya judicial review atas UU No. 24 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) oleh Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia. Berdasarkan putusan
Mahkamah Konstitusi RI dan untuk menindaklanjuti amanat tersebut, telah ditetapkan kewajiban
daerah dan prioritas belanjanya untuk mengembangkan sistem jaminan sosial berdasarkan Pasal
22 huruf h dan Pasal 167 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
Upaya mengembangkan sistem jaminan sosial di daerah untuk mewujudkan cakupan
terlindunginya semua penduduk, hendaknya disadari sebagai pelaksanaan kewajiban
konstitusional. Berdasarkan dasar

Sistem perawatan kesehatan adalah serangkaian kegiatan dan pelaku yang tujuan utamanya
adalah meningkatkan kesehatan melalui penyediaan layanan medis publik dan swasta [ 1 ]. Sejak
laporan WHO 2000, pemikiran sistem telah muncul kembali sebagai landasan untuk hasil
kesehatan yang lebih baik, dan perubahan paradigma konsekuen dalam pembuatan kebijakan dari
inisiatif khusus penyakit ke penguatan sistem kesehatan. Salah satu faktor utama di balik
perubahan ini adalah kesadaran di antara para pembuat kebijakan bahwa sistem kesehatan yang
kronis akan mengancam pencapaian tujuan pembangunan milenium (MDG) [ 2 ]. Selama
bertahun-tahun, lembaga kesehatan publik global utama juga menggemakan pandangan
organisasi kesehatan dunia (WHO) dan mulai berinvestasi dalam sistem kesehatan [ 3 - 5].
WHO (2007) secara eksplisit mengakui tata kelola sebagai pilar utama kerangka pembangunan
kerangka sistem kesehatan. Pentingnya tata kelola desentralisasi sistem kesehatan untuk
meningkatkan pengambilan keputusan di tingkat lokal di berbagai tingkatan pemberian layanan
kesehatan terus tumbuh. Di India, ini memiliki kepentingan khusus bagi pemerintah, pembuat
kebijakan dan administrator layanan kesehatan mengingat luasnya geografis dan keragaman
sosio-ekonomi di satu sisi, dan kebutuhan kesehatan yang terus meningkat serta harapan populasi
di sisi lain. Lebih lanjut, ada sedikit bukti empiris yang meneliti dampak desentralisasi terhadap
kinerja sistem kesehatan, khususnya pada efisiensi dan kualitas layanan perawatan
kesehatan. Oleh karena itu, perdebatan mengenai apakah desentralisasi meningkatkan kesetaraan,
efisiensi, akuntabilitas dan kualitas layanan terus menimbulkan keingintahuan di antara para
sarjana dan pembuat kebijakan. Penilaian kinerja sistem kesehatan melalui indikator tingkat
makro di tingkat nasional hanya memiliki nilai terbatas; informasi yang jauh lebih berguna bagi
para pembuat kebijakan dapat berasal dari penilaian kinerja tingkat sub-regional (kabupaten /
lembaga), khususnya di negara yang beragam seperti India [6–8].
Alasan untuk melakukan tinjauan terfokus semacam itu diinformasikan oleh beberapa
pertimbangan. Pertama, berbagai teori pembangunan, dan kebijakan yang muncul di dalamnya,
kesehatan maju sebagai tujuan pembangunan dan juga menciptakan lingkungan untuk
penyebaran kebijakan alternatif. Kedua, setelah deklarasi 'Alma-Ata' 1978, pemerintah
bersumpah untuk memastikan partisipasi masyarakat menuju pencapaian kesehatan untuk
semua. Di India, setelah peluncuran misi kesehatan pedesaan nasional (NRHM), banyak
perhatian diberikan pada 'komunikasi' melalui pengambilan keputusan lokal; tetapi apa dan
bagaimana proses ini membutuhkan pemahaman yang jauh lebih baik [ 9] Ketiga, pemerintah
negara bagian bergulat dengan masalah buruknya retensi sumber daya manusia, disiplin fiskal
yang merugikan, prosedur pengadaan dan kontrak yang terlalu terpusat, pasokan obat-obatan dan
logistik yang tidak menentu, dan rendahnya kepatuhan terhadap titik-titik pemberian layanan
kesehatan dengan standar nasional yang telah ditentukan sebelumnya. Terakhir, banyak
pemerintah daerah semakin menghadapi tekanan untuk memperkenalkan reformasi, sebagian
besar seputar proses tata kelola.
Dalam tulisan ini, menerapkan kerangka input-proses-output, kami menganggap pemberian
layanan sebagai fungsi 'eksistensial' dari sistem kesehatan, dan input, proses dan output sebagai
'domain operasi' yang dalam argumen kami berinteraksi secara dinamis satu sama lain dan
menentukan sifat dan lanskap kesehatan individu dan populasi. Kami berusaha i) untuk
memeriksa dimensi (definisi, fungsi dan instrumen; efisiensi; kualitas; hasil kesehatan;
pendekatan konseptual; mengukur kinerja; dan alat untuk pengukuran) dan faktor penentu
(fasilitas kesehatan; agen pengambilan keputusan lokal; dan pengguna akhir) kinerja sistem
kesehatan; ii) mendiskusikan tantangan metodologis dalam menangani pengukuran kinerja; dan
iii) mengusulkan turunan dalam bentuk kerangka kerja konseptual yang holistik dalam
pendekatan dan spesifik untuk konteks India.
One indicator measured decision space with regard to strategic planning. Decision space was wide
during the first wave, because the law permitted local governments to formulate the strategic planning
themselves and did not impose further constraints. During the second wave, a government regulation
added restrictions. It mandated that the strategic planning in local government had to be in line with the
strategic planning at the national level. Since local governments still had the discretion to determine
their own strategic planning, we classify the decision space during the second wave as moderate

4 Ribot JC. (2002). African Decentralization: Local Actors, Powers and Accountability. Democracy,
Governance and Human Rights Paper No 8. United Nations Research Institute for Social Development 5
Devas, N. (1997). Indonesia: What Do We Mean By Decentralization? Public Administration and
Development, 17, 351-67. 3

Pengaturan sistem kesehatan nasional di Indonesia dipahami sebagai

pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan komponen bangsa Indonesia
secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya seperti diatur oleh Perpres no 72 Tahun 2012.
Sifat dari tata kelolanya berjenjang di Pusat dan daerah memperhatikan otonomi
daerah dan otonomi fungsional di bidang kesehatan. Penerapan sistem
pemerintahan desentralisasi telah memungkinkan inovasi-inovasi dalam sistem
kesehatan sesuai dengan kondisi masing-masing daerah. Salah satu inovasi yang
perlu dikembangkan untuk desentralisasi daerah adalah fungsi pembiayaan
pemerintah tentang jaminan kesehatan daerah yang mengalami perubahan
signifikan dengan BPJS. SDM menjadi kendala dalam melaksanakan program
yang membutuhkan sinkronisasi dan keterpaduan dari berbagai intansi terkait.

Kebijakan kesehatan Indonesia terdapat gejala belum sinkronnya perencanaan

pusat dan daerah. Dalam lingkup proses perencanaan disadari tingkat kesulitan
untuk merubah mindset dari "project oriented" atau "budget oriented" kepada
"performance based-budgetting". Permasalahan Orientasi budget mendominasi
mentalitas kerja birokrasi. Dalam beberapa kajian, menunjukkan bahwa politik
anggaran dalam birokrasi sangat rentan penyalahgunaan, seperti penggunaan
BOK, yang tidak sesuai dengan tujuan utama. Seringkali BOK digunakan untuk
biaya operasional yang sifatnya tidak terkait langsung dengan tujuan alokasi
layanan kesehatan. Faktor lain adalah terbatasnya SDM yang berkualitas dalam
upaya perencanaan pembangunan kesehatan, serta kurangnya ketrampilan
pelaporan kegiatan dan pengembangan yang bertujuan untuk meningkatkan
mutu perencanaan pembangunan kesehatan.

Sistem Kesehatan

Desentralisasi Kesehatan:

Desentralisasi merupakan pemindahan tanggung jawab dalam perencanaan, pengambilan

keputusan, pembangkitan serta pemanfaatan sumber daya dan kewenangan administratif dari
pemerintah pusat ke: 1) unit-unit teritorial dari pemerintah pusat atau kementerian, 2) tingkat
pemerintahan yang lebih rendah, 3) organisasi semi otonom, 4) badan otoritas regional, 5) organisasi
non pemerintah atau organisasi yang bersifat sukarela. Desentralisasi bertujuan untuk mmeningkatkan
partisipasi publik dalam pengambilan keputusan sehingga dapat menyediakan pelayanan yang sesuai
dengan kebutuhan dan aspirasi setempat, mengakomodasi perbedaan sosial, ekonomi dan lingkungan,
serta meningkatkan pemerataan dalam penggunaan sumber daya publik.

Secara umum desentralisasi dapat didefinisikan sebagai pemindahan tanggung jawab dalam
perencanaan, pengambilan keputusan, pembangkitan serta pemanfaatan sumber daya dan kewenangan
administratif dari pemerintah pusat ke: 1) unit-unit teritorial dari pemerintah pusat atau kementerian, 2)
tingkat pemerintahan yang lebih rendah, 3) organisasi semi otonom, 4) badan otoritas regional, 5)
organisasi non pemerintah atau organisasi yang bersifat sukarela. Desentralisasi ini dimaksudkan untuk
meningkatkan partisipasi publik dalam pengambilan keputusan sehingga dapat menyediakan pelayanan
yang sesuai dengan kebutuhan dan aspirasi setempat, mengakomodasi perbedaan sosial, ekonomi dan
lingkungan, serta meningkatkan pemerataan dalam penggunaan sumber daya publik.

Kebijakan desentralisasi yang diluncurkan sejak Januari 2001 membawa

konsekuensi strategis terhadap sektor kesehatan antara lain pengambilan keputusan
program kesehatan harus benar-benar berdasarkan data, fakta dan informasi yang
sahih, akurat dan tersedia tepat waktu

-
-
- Rondinelli 1983
- 4
-
- Desentralisasi kesehatan di Indonesia dilaksanakan sejak awal tahun 2001 dan merupakan
konsekuensi dari desentralisasi secara politik yang menjadi inti Undang-Undang (UU)
No.22/1999. Di berbagai negara, kebijakan tentang desentralisasi kesehatan telah dilaksanakan
selama dua dekade terakhir. Uganda, Filipina, dan Vietnam adalah negara–negara lain yang
telah lama melaksanakan desentralisasi. Berbagai dampak desentralisasi kesehatan merupakan
pengalaman menarik untuk dibahas. Apakah mampu meningkatkan kapasitas kelembagaan,
perundang-undangan, keuangan atau peran pemerintah daerah (pemda)? Apakah desentralisasi
mampu memperbaiki efisiensi dan pemerataan pelayanan kesehatan? dan pertanyaan akhirnya:
Apakah desentralisasi kesehatan mampu memperbaiki status kesehatan masyarakat?
Jawabannya memang menarik: kebijakan desentralisasi belum memberikan hasil pada
peningkatan kinerja pembangunan kesehatan yang diukur dengan perbaikan status kesehatan
masyarakat.
-
-
- Apakah memang desentralisasi kesehatan merupakan kebijakan yang salah ataukah kebijakan
yang baik namun gagal dalam pelaksanaannya?
-
- Kebijakan desentralisasi yang diluncurkan sejak Januari 2001 membawa
konsekuensi strategis terhadap sektor kesehatan antara lain pengambilan
 keputusan program kesehatan harus benar-benar berdasarkan data, fakta dan
informasi yang sahih, akurat dan tersedia tepat waktu. Karena itu kelangkaan
data, fakta dan informasi dari daerah harus segera dipecahkan dengan langkah
yang tepat dan didukung oleh ilmu pengetahuan dan teknologi. Selain itu isu
global harus dipadukan dengan spesifik local agar bermanfaat sebanyak-
banyaknya bagi kesejahteraan masyarakat.
Sistem Kesehatan

Desentralisasi Kesehatan:

Desentralisasi merupakan pemindahan tanggung jawab dalam perencanaan, pengambilan

keputusan, pembangkitan serta pemanfaatan sumber daya dan kewenangan administratif dari
pemerintah pusat ke: 1) unit-unit teritorial dari pemerintah pusat atau kementerian, 2) tingkat
pemerintahan yang lebih rendah, 3) organisasi semi otonom, 4) badan otoritas regional, 5) organisasi
non pemerintah atau organisasi yang bersifat sukarela. Desentralisasi bertujuan untuk mmeningkatkan
partisipasi publik dalam pengambilan keputusan sehingga dapat menyediakan pelayanan yang sesuai
dengan kebutuhan dan aspirasi setempat, mengakomodasi perbedaan sosial, ekonomi dan lingkungan,
serta meningkatkan pemerataan dalam penggunaan sumber daya publik.

Kebijakan desentralisasi di Indonesia dilaksanakan sejak awal tahun 2001 membawa konsekuensi
strategis terhadap sektor kesehatan yaitu pengambilan keputusan program kesehatan harus benar-
benar berdasarkan data, fakta dan informasi yang sahih, akurat dan tersedia tepat waktu.

-
-
- Rondinelli 1983
- 4
-
- Desentralisasi kesehatan di Indonesia dilaksanakan sejak awal tahun 2001 dan merupakan
konsekuensi dari desentralisasi secara politik yang menjadi inti Undang-Undang (UU)
No.22/1999. Di berbagai negara, kebijakan tentang desentralisasi kesehatan telah dilaksanakan
selama dua dekade terakhir. Uganda, Filipina, dan Vietnam adalah negara–negara lain yang
telah lama melaksanakan desentralisasi. Berbagai dampak desentralisasi kesehatan merupakan
pengalaman menarik untuk dibahas. Apakah mampu meningkatkan kapasitas kelembagaan,
perundang-undangan, keuangan atau peran pemerintah daerah (pemda)? Apakah desentralisasi
mampu memperbaiki efisiensi dan pemerataan pelayanan kesehatan? dan pertanyaan akhirnya:
Apakah desentralisasi kesehatan mampu memperbaiki status kesehatan masyarakat?
Jawabannya memang menarik: kebijakan desentralisasi belum memberikan hasil pada
peningkatan kinerja pembangunan kesehatan yang diukur dengan perbaikan status kesehatan
masyarakat.
-
-
- Apakah memang desentralisasi kesehatan merupakan kebijakan yang salah ataukah kebijakan
yang baik namun gagal dalam pelaksanaannya?
-
- Kebijakan desentralisasi yang diluncurkan sejak Januari 2001 membawa
konsekuensi strategis terhadap sektor kesehatan antara lain pengambilan
keputusan program kesehatan harus benar-benar berdasarkan data, fakta dan
informasi yang sahih, akurat dan tersedia tepat waktu. Karena itu kelangkaan
data, fakta dan informasi dari daerah harus segera dipecahkan dengan langkah
yang tepat dan didukung oleh ilmu pengetahuan dan teknologi. Selain itu isu
global harus dipadukan dengan spesifik local agar bermanfaat sebanyak-
banyaknya bagi kesejahteraan masyarakat.