BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : Selasa, 29 Oktober 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 67 Th
Jenis kelamin : Laki – laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan kesehatan
Pendidikan : D3 keperawatan
Alamat : Pasaman timur

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. F
Umur : 37 Th
Hub. Keluarga : Anak kandung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. ALASAN MASUK

Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit tentara Bukit tinggi
melalui poliklinik RSAM Bukit tinggi pada tanggal 28 oktober 2019
dengan keluhan mual dan mules sejak 2 bulan yang lalu, muntah sejak 2
hari yang lalu , pasien mengatakan perutnya terasa kembung.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Pada saat dilakukan pengkajian ada tanggal 29 oktober 2019
diruangan ambunsuri lantai 4 pukul 10.30 wib, pasien mengatakan
mual disertai dengan muntah ketika selesai makan kemudian mules
 dan perut terasa kembung, lalu badannya letih dan BAB lunak, pasien
mengatakan nyeri dengan skala 3 (ringan) dibagian pinggang dan nyeri
pada perut bagian bawah. Selama pengkajian pasien tampak mual dan
mules, muntah pasien tampak cair kemudian perut pasien tampak
kembung dan pasien tampak letih dan lemas lalu pasien tampak
meringis, saat dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan
TD : 130/70mmHg, N : 80 x/i S : 36oC P : 20 x/i.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS M. Jamil Padang 6 tahun
yang lalu dengan diagnosis batu empedu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama. Namun, pasien mengatakan ibunya memiliki riwayat
hipertensi.

GENOGRAM
 KETERANGAN

Laki-laki Perempuan meninggal

Perempuan Laki-laki meninggal

Pasien Hubungan keluarga

Istri pasien Tinggal serumah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 55 kg / 155 cm
TTV : TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36oC
P : 20 x/i
1. Kepala
a. Rambut
Penyebaran rambut merata, berminyak, ada ketombe, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada lesi, warna rambut hitam, tidak ada uban.
b. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, lapang pandang baik, tidak ada nyeri tekan
di sekitar palvebra.
c. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran pasien
baik, tidak ada pembengkakan di sekitar tulang mastoid.
d. Hidung
Hidung bersih, tidak ada secret, simetris kiri dan kanan, tidak
ada sinusitis, penciuman baik
e. Mulut dan gigi
 Mukosa bibir kering, lidah kurang bersih, tidak ada gigi palsu,
gigi pasien lengkap, terdapat caries pada gigi, lidah tampak
kotor, dan tidak ada peradangan pada tonsilitis.
2. Leher
Bentuk normal, warna kulit sawo matang, tidak ada pembesaran
pada vena jugularis, tidak ada pembesaran pada kelenjer thyroid.
3. Thorak
a. Paru-paru
I : bentuk dada sismetris kiri kanan, tidak ada lesi, tidak ada
oedema, tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan,
tidak ada bekas operasi
P : tidak ada teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, taktil
premitus kiri dan kanan
P : bunyi paru sonor
A : terdengar di semua lapang paru, tidak ada bunyi tambahan
b. Jantung
I : simetris kiri kanan, tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak
P : jumlah tulang iga lengkap
P: batas jantung ICS 2 – 5
A: buyi jantung S1, S2 tunggal, irama jantung normal
4. Abdomen
I : simetris kiri dan kanan, tidak ada asites, tidak ada lesi, tidak ada
bekas operasi
A : bising usus normal
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas
P : batas hepar dan spleno normal, bunyi abdomen timpani
5. Punggung
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada lesi, tidak ada
bekas operasi.
6. Ekstremitas
Atas :tidak ada oedema, tidak ada lesi, akral hangat,
pergerakanterbatas, tangan kiri terpasang IVFD RL 12
jam/k.

Bawah : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi

Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

7. Genetaia
Bersih, tidak ada lesi, tidak ada bau, bentuk normal
8. Integumen
Tidak ada clabing finger, warna kulit pasien sawo matang, turgor
kulit baik, akrah hangat, S : 36oC
V. DATA BIOLOGIS

NO AKTIVITAS SEHAT SAKIT

1. Makanan dan minuman

Makanan
 Manu Nasi putih biasa Nasi putih lunak

 Porsi 1 porsi, 3 x/hari 1 porsi, 3 x/hari

 Makanan kesukaan ketupat Tidak ada

Tidak ada Gorengan
 Pantangan
Kerupuk Tidak ada
 Cemilan

Minuman
 Jumlah
7-8 gelas /hari 4-5 gelas /hari
 Minuman kesukaan
Kopi, teh Tidak ada
 Pantangan
Tidak ada Kopi, teh

2. Eliminasi
BAB
 Frekuensi 1 kali perhari 1 kali perhari

 Warna Kekuningan kecoklatan

 Bau Khas khas

Padat lunak
 Konsistensi
Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan

BAK
 Frekuensi
3-4 kali per hari 1500 cc /hari
 Warna
Kekuningan Kekuningan
 Bau
Khas Khas
 Konsistensi Cair Cair
 Kesulitan Tidak Terpasang kateter

3. Istirahat dan tidur

 Waktu tidur 21.00 WIB 21.00 WIB

 Lama tidur 7-8 jam 8-9 jam

  Waktu bangun 04.00 WIB 06.00 WIB

 Hal yang
mempermudah
Tidak ada Tidak ada
bangun

 Kesulitan tidur
Tidak ada Tidak ada

4. Personal hygiene
 Mandi 2 kali per hari Badan di lap dengan
handuk lembab

 Cuci rambut 1 kali sehari Tidak ada

 Gosok gigi 2 kali per hari Tidak ada

1 kali per minggu Tidak ada
 Potong kuku

5. Rekreasi
 Hobby Tidak ada Tidak ada

 Minat khusus Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan waktu Jalan-jalan di Tidur

senggang lingkungan rumah

6. Ketergantungan
 Merokok Tidak ada Tidak ada

 Minuman Tidak ada Tidak ada

 Obat-obatan Tidak ada Tidak ada

VI. RIWAYAT ALERGI

Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi terhadap ikan laut.
Selain itu pasien mengatakan tidak mempunyai alergi yang lain seperti
obat-obatan dan cuaca.

VII. DATA PSIKOLOGIS

1. Perilaku Non Verbal
Pasien tanpak baik dan tidak ada bicara kasar, cara melihat ke orang
tidak sombong dan baik.
2. Perilaku Verbal
 Cara menjawab
 Cara menjawab pasien sangat baik, sopan, dan tidak ada kata-kata
kasar yang diucapkan pasien.
 Cara memberikan informasi
Baik, memberitahu semua yang ditanya, bicara dengan sopan,
tidak ada yang di sembunyikan saat memberikan informasi
tentang penyakit.
3. Emosi
Emosi pasien normal, namun terkadang ada marah-marah.
4. Persepsi penyakit
Pasien menerima dengan keadaan penyakitnya yang sekarang.
5. Konsep diri
Pasien yakin akan sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa lagi.
6. Adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan baik di ruang rawatan.
7. Mekanisme pertahanan diri
Pasien sangat ingin untuk sembuh, sehingga mengikuti semua anjuran
dari rumah sakit.

VIII. DATA SOSIAL

1. Pola Komunikasi
Pola komunikasi pasien baik, pasien mengatakan apa yang
dirasakan dengan sebenarnya.
2. Orang Yang Dapat Memberi Rasa Nyaman
Keluarga pasien dan anaknya.
3. Orang Yang Paling Berharga Bagi Pasien
Keluarga dan anaknya.
4. Hubungan Dengan Keluarga Dan Masyarakat
Hubungan tanpak baik, dan keluarga juga selalu ada di samping
pasien, dengan masyarakat juga tanpak baik, karena banyak orang
yang membezuk pasien.
IX. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan
Pasien beragama islam
2. Ketaatan Beribadah
Tdak ada melihat pasien shalat atau mengaji selama rawatan di RS.
3. Keyakinan Terhadap Penyembuhan
Pasien sangat yakin akan penyembuhannya, dan dapat beraktivitas
seperti biasanya.

X. DATA PENUNJANG
1. Diagnosa medis : CKD
2. Pemeriksaan diagnostik
a. Gucose : 85 mg/dl
b. Urine
1) Fisis : warna : kuning muda
Bau : khas
2) Kimia urine : proteinn : +2
Ph : 6,5
Bj 1,025
c. HGB : 9,5 g/Dl
Normal (P:13,0-16,0 dan W:12,0-14,0)
d. RBC : 4,04 [10^6/uL]
Normal (P:4,5-5,5 dan W:4,0-5,0)
e. HCT : 29,8 %
Normal (P:40,0-48,0 dan W:37,0-43,0)
f. WBC : 8,49 [10^3/uL]
Normal 5,0 – 10,0
g. Kalium : 5,45 mEq/l
h. Natrium : 138,8 mEq/l
i. Khlorida : 114,0 mEq/l
j. HbsAg : 0,00 (negatif)
k. Anti HbsAg : reaktif
 l. PT : 10,4
m. APTT : 38,9
n. INJ : 0,99 %
o. CHOL HDL DIRECT :34,2 mg/Dl
Normal : 35,0-80,0 mg/dL
p. CREATININE :10,9 mg/Dl
Normal : 0,7-1,2 mg/dL
q. UREA-BUN-UV : 173,2 mg/Dl
Normal : 15,0-39,0 mg/Dl

XI. DATA PENGOBATAN

1. IVFD : eas primer : D 10% (12tts/i)
2. OMZ : 10 mg (2 x 1)
3. As. Folat : 2 x 1
4. Dopendon : 10 mg (3 x 1)
XII. DATA FOKUS
1. Data subjektif
a. Pasien mengatakan mual
b. Pasien mengatakan mules
c. Pasien mengatakan muntah setelah makan
d. Pasien mengatakan perutnya kebung
e. Pasien mengatakan BAB lunak
f. Pasien mengatakan badannya letih
g. Pasien mengatakan bdannya lemah
h. Pasien mengatakan nyeri skala (4) pada bagian punggung
i. Pasien mengatakan nyeri skala (4) pada perut

2. Data objektif
a. Pasien tanpak mual
b. Pasien tanpak mules
c. Muntah pasien tampak cair
d. Pasien tanpak kembung
e. Pasien tanpak merintih
f. Pasien tanpak letih
g. Aktivitas pasien tanpak dibantu anaknya
h. Pasien tanpak meringis
P : nyeri disebabkan karena proses penyakit
Q:nyeri pasien menejalar ke perut
R:nyeri dirasakan di punggung
S: skala 4 (sedang)
T:nyeri dirasakan saat beraktivitas
i. Pasien tanpak gelisah
j. TTV : TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 36°C
 ANALISA DATA

N DATA PROBLEM ETIOLOGI

O
1 DS : Gangguan Rasa Nyaman Gejala Penyakit
 Pasien mengatakan mual
 Pasien mengatakan mules
 Pasien mengatakan muntah
 Pasien mengatakan perutnya kembung
 Pasien mengatakan BAB lunak
DO :
 Pasien tanpak mules
 Pasien tanpak mual dan mutah
 Pasien tanpak kembung
2 DS : Keletihan Kondisi Fisiologis
 Pasien mengatakan badannya letih
 Pasien mengatakan badannya lemah
DO :
 Pasien tanpak letih
 Pasien tanpak lemah
 Pasien tanpak gelisah
 Aktifitas pasien dibantu anaknya
3 DS : Nyaeri Akut Agen Pencedera Fisiologis
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian
 punggung
 Pasien mengatakan nyeri pada perut

DO :
 Pasien tanpak meringis menahan nyeri
P : nyeri disebabkan karena proses penyakit
Q: nyeri pasien menejalar ke perut
R: nyeri dirasakan di punggung
S: skala 4 (sedang)
T: nyeri dirasakan saat beraktivitas
 Pasien tanpak gelisah
 TTV : TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 36oC

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman b/d gangguan penyakit
2. Keletihan b/d kondisi fisiologis
3. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis

N DX KEPERAWATAN
O
1 Gangguan rasa nyaman b/d
gejala penyakit
2 Keletihan b/d kondisi
fisikologis
RENCANA KEPERAWATAN
SLKI
Status kenyamanan
1. Keluhan tidak nyaman ditingkatkan dari
skala 3 ke 5
2. Gelisah ditingkatkan dari skala 3 ke 5
3. Mual ditingkatkan dari skala 3 ke 5
4. Kesejahteraan fisik ditingkatkan dari
skala 3 ke 5
5. Kesejahteraan psikologis ditingkatkan
dari skala 3 ke 5
Tingkat kelemahan
1. Vertilisasi kepulihan energi ditingkatkan
dari skala 3 ke 5
2. Tenaga ditingkatkan dari skala 3 ke 5
3. Kemampuan melakukan aktifitas sendiri
ditingkatkan dari skala 3 ke 5
4. Verbalisasi lelah ditingkatkan dari skala
3 ke 5
SIKI
Manajemen mual
1. Identifikasi penngalaman mual
2. Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup
3. Monitor mual
4. Monitor asupan nutrisi dan kalori
5. Identifikasi faktor penyebab mual
Manajemen energi
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor kelelahan fisik
3. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas
4. Identifikasi gangguan fungsi tubuh

3 Nyeri akut b/d agen Tingkat nyeri
pencedera fisiologis
5. Lesu ditingkatkan dari skala 3 ke 5
Manajemen nyeri
1. Keluhan nyeri ditingkatkan dari skala 3 1. Identivikasi skala nyeri
ke 5 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Meringis ditingkatkan dari skala 3 ke 5 3. Identifikasi faktor yang emperbesar dan
3. Gelisah ditingkatkan dari skala 3 ke 5 memperingan nyeri
4. Frekuensi nadi ditingkatkan dari skala 3 4. Identifikasi penggunaan analgesik
ke 5
5. Sikap protektif ditingkatkan dari skala 3
ke 5
 CATATAN PERKEMBANGAN

N DX
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI JAM EVELUASI
O KEPERAWATAN
1 Selasa, Gangguan rasa 10.30 1. Mangidentifikasi penngalaman 14.0 S : Pasien mengatakan masih
29/10/2019 nyaman b/d gejala WIB mual 0 merasa mual
penyakit 2. Mengidentifikasi dampak mual WIB O : Pasien masih tampak mual
terhadap kualitas hidup A : Implementasi 1-5 belum teratasi
3. Memonitor mual P : intervensi dilanjutkan
4. Memonitor asupan nutrisi dan
kalori
5. Mengidentifikasi faktor
penyebab mual
2 Selasa, Keletihan b/d 10.35 1. Memonitor pola dan jam tidur 14.0 S : Pasien mengatakan badan masih
29/10/2019 kondisi fisiologis WIB 2. Memonitor kelelahan fisik 5 terasa letih, namun sudah
3. Memonitor lokasi dan ketidak WIB berkurang
nyamanan selama melakukan O : Pasien masih tanpak letih
aktivitas A : implementasi 3, 4 teratasi, 1,2
4. Mengidentifikasi gangguan belim teratasi
fungsi tubuh P : Intervensi dilanjutkan
3 Selasa, Nyeri akut b/d agen 10.40 1. Mengidentivikasi skala nyeri 14.1 S : Pasien mengatakan nyeri pada
29/10/2019 pencedera fisiologis WIB 2. Mengidentifikasi respon nyeri 0 perut masih ada
non verbal WIB O : Nyeri pada bagian abdomen
3. Mengidentifikasi faktor yang pasien masih ada
 emperbesar dan memperingan A : Implementasi 1,2,3 belum
nyeri teratasi, 4 sudah teratasi
4. Mengidentifikasi penggunaan P : Intervensi dilanjutkan
analgesik
4 Rabu, Gangguan rasa 20.00 1. Mangidentifikasi penngalaman 06.0 S : Pasien mengatakan mual dan
30/10/2019 nyaman b/d gejala WIB mual 0 muntah sudah berkurang
penyakit 2. Mengidentifikasi dampak mual WIB O :Mual muntah pasien tanpak
terhadap kualitas hidup berkurang
3. Memonitor mual A : Implementasi 1,2,5 teratasi, 3,4
4. Memonitor asupan nutrisi dan belum teratasi
kalori P : intervensi dilanjutkan
5. Mengidentifikasi faktor
penyebab mual
5 Rabu, Keletihan b/d 20.05 1. Memonitor pola dan jam tidur 06.0 S : Pasien mengatakan badan sudah
30/10/2019 kondisi fisiologis WIB 2. Memonitor kelelahan fisik 5 mulai segar
WIB O : Pasien tanpak sudah mulai segar
A : implementasi 1,2 teratasi
P : Intervensi dihentikan
6 Rabu, Nyeri akut b/d agen 20.10 1. Mengidentivikasi skala nyeri 06.1 S : Pasien mengatakan nyeri pada
30/10/2019 pencedera fisiologis 2. Mengidentifikasi respon nyeri 0 perut sudah berkurang
non verbal WIB O : Nyeri pada bagian abdomen
3. Mengidentifikasi faktor yang pasien sudah berkurang
emperbesar dan memperingan A : Implementasi 1,2 belum teratasi,
nyeri 3 sudah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

7 Kamis, Gangguan rasa 07.00 1. Memonitor mual 12.0 S : Pasien mengatakan mual dan
31/10/2019 nyaman b/d gejala WIB 2. Memonitor asupan nutrisi dan 0 muntah sudah berkurang
 penyakit kalori WIB O : Mual muntah pasien tanpak
berkurang
A : Implementasi 1,2 teratasi
P : intervensi dihentikan
8 Kamis, Nyeri akut b/d agen 07.05 1. Mengidentivikasi skala nyeri 12.0 S : Pasien mengatakan nyeri pada
31/10/2019 pencedera fisiologis WIB 2. Mengidentifikasi respon nyeri 5 perut sudah berkurang
non verbal WIB O : Nyeri pada bagian abdomen
pasien sudah berkurang
A : Implementasi 1,2 teratasi
P : Intervensi dihentikan