Perihal : Mohon Penetapan Tentang Batam, 13 Maret 2019

Menambah Nama Pemohon Kepada :

Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Di
Batam
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Susi
Tempat/Tanggal Lahir : Batam / 13-01-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Komp. Perumahan Sujanto Tedja dot Com
: Batam, Kepulauan Riau
No Handphone : 081108110811
---------------------------------------------------- Selanjutnya sebagai Pemohon ----------------------------------------------------
Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak sebagai berikut :
- Bahwa pemohon adalah warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk No : 21711171100666
tanggal 05-05-2018, yang dikeluarkan oleh Provinsi Kepulauan Riau Kota Batam.
- Bahwa pemohon bernama Susi, Jenis kelamin Perempuan lahir di Batam pada tanggal 13-01-1980, sesuai
dengan kutipan Akte Kelahiran Nomor : 233/1980 tanggal 31-03-1980 yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam.
- Bahwa pemohon ingin menambahkan nama pemohon dari nama Susi menjadi Susi Susanti.
- Bahwa penambahan nama tersebut pemohon lakukan karena nama pemohon hanya terdiri dari satu kata
dan pemohon ingin memasukkan nama orang tua pemohon.
- Bahwa untuk penambahan nama pemohon tersebut terlebih dahulu mendapatkan izin dengan suatu surat
penetapan dari Pengadilan Negeri.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, bersama ini pemohon bermohon ke hadapan Bapak, untuk memanggil
pemohon ke muka persidangan serta mengeluarkan suatu Surat Penetapan tentang penambahan nama
pemohon tersebut yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon tersebut
2. Memberi izin kepada pemohon untuk menambahkan nama Pemohon dari nama Susi menjadi Susi Susanti
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kota Batam untuk menambah nama pemohon Susi menjadi Susi Susanti pada pinggir
Kutipan Akte Kelahiran Nomor 233/1980 tanggal 31-03-1980 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kota Batam dengan memperlihatkan salinan resmi penetapan ini
4. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini.

Demikianlah permohonan ini pemohon sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Batam, pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

Susi
Disclaimer :
Ini hanyalah contoh surat yang pernah digunakan sebelumnya. Format surat akan mengikuti aturan yang berlaku di Pengadilan Negeri
di kota masing-masing. Penulis tidak menjamin bahwa perubahan nama pasti disetujui oleh Pengadilan Negeri
Silahkan copy paste contoh isi surat ini ke File berbeda, sesuai dengan alasan perubahan nama masing2
Artikel lengkap tentang perubahan nama bisa di klik di sini