PROSES KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA PASIEN ISPA

1. PENGKAJIAN : CORE atau inti, data demografi kelompok atau komunitas yang terdiri dari : umur, pendidikan, jenis kelamin,
pekerjaan, agama, nilai-nilai, keyakinan, serta riwayat timbulnya kelompok komunitas.

8 ( Delapan ) subsitem yang mempengaruhi komunitas

1) Perumahan, yang dihuni oleh penduduk, penerangan, sirkulasi, kepadatan,
2) Pendidikan : apakah ada sarana pendidikan yang dapat digunakan untuk meningkatkan pengetahuan
3) Keamanan dan keselamatan di lingkungan tempat tinggal : apakah tidak menimbulkan stres
4) Politik dan kebijakan pemerintah terkait kesehatan ; apakah cukup menunjang sehingga memudahkan komunitas mendapat
pelayanan diberbagai  bidang termasuk kesehatan
5) Pelayanan kesehatan yang tersedia untuk melakukan deteksi dini gangguan atau merawat atau memantau apabila gangguan
sudah terjadi
6) Sistem komunikasi ; sarana komunikasi apa saja yang  dapat dimanfaatkan di komunitas  tersebut untuk meningkatkan
pengetahuan terkait dengan gangguan nutrisi (misal televisi, radio, koran, atau liflet yang diberikan kepada komunitas)
7) Ekonomi : tingkat sosial ekonomi komunitas secara keseluruhan pakah sesuai dengan Upah Minimum Regional (UMR),
sehingga upaya kesehatan yang diberikan dapat terjangkau (misalnya anjuran untuk konsumsi jenis makanan sesuai status
ekonomi tersebut
8) Rekreasi : apakah tersedia sarana, kapan saja dibuka, apakah biaya terjangkau oleh masyarakat (komunitas). Rekreasi ini
hendaknya dapat digunakan komunitas untuk mengurangi stres.

2. ANALISA DATA

No. Data Masalah

1 Data Subyektif: Masalah Kesehatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ny. w mengatakan bahwa An. A sekarang ini sedang batuk dan pilek
o An. A pada keluarga
sudah 5 hari. Sudah dibelikan obat diapotik dan diminum kan tetapi
Tn N
belum sembuh
Data Obyektif:
Masalah Keperawatan :
o An. A batuk dan pilek ketidakmampuan keluarga mengambil
o Badan tak panas, suhu badan 36,5 ºC keputusan yang tepat untuk mengatasi ISPA
o Tampak mengeluarkan ingus dari hidung
o Pada pemeriksaan auskultasi paru An.A terdengar ronchi basah (+)
o RR 28 kali/menit
o Nadi 96 kali/menit
o BB 14 kg
TB 97 cm
2 Data Subyektif:
Masalah Kesehatan :
o Tn. N mengatakan ayah dan ibunya An.R menderita TBC bahkan Resiko terjadinya penyakit TBC
ayahnya meninggal karena menderita TBC.
o Tn N mengatakan tetangganya belakang rumah (Ny.R) menderita Masalah Keperawatan :
TBC. ketidakmampuan keluarga memodifikasi
Data Obyektif lingkungan yang mendukung kesehatan.

Memasak dengan kayu bakar dan asapnya masuk ke rumah

o
Tiap kamar mempunyai jendela tetapi tidak dibuka sehingga siang
o
hari ruangan tampak gelap.
o Imunisasi anak-anak Tn.N tidak lengkap
o BB An.A 14 kg (kurang ideal untuk umur 4 tahun)
Komposisi makanan keluarga Tn.N seadanya, makan 3 kali/hari,kadang
2x/hari.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas An.A pada keluarga Tn N berhubungan dengan ketidakmampuan
1.
keluarga mengambil keputusan yang tepat untuk mengatasi ISPA
 Resiko terjadinya penyakit TBC berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan
2.
yang mendukung kesehatan.
 4. CONTOH PENYUSUNAN PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS

No. Masalah Kesehatan A B C D E F G Ketersediaan Sumber

H I J K L

Keterangan Huruf :
A         = Sesuai dengan peran CHN                                                    H         = Tempat
B          = Sesuai dengan program pemerintah                                     I           = Dana
C         = Sesuai dengan intervensi Pendidikan Kesehatan                J           = Waktu
D         = Risiko terjadi                                                                         K         = Fasilitas
E          = Risiko parah                                                                          L          = Petugas
F          = Minat Masyarakat
G         = Kemudahan untuk diatasi

Keterangan Angka :
1          = Sangat rendah
2          = Rendah
3          = Cukup
4          = Tinggi
5          = Sangat Tinggi
Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingkat reaksi komunitas terhadap stressor yanga ada. Selanjutnya dirumuskan dalam tiga komonen yaitu :

1. Problem ( masalah )
2. Etiologi (penyebab masalah)
3. dan Manifestasi (data penunjang)

5. PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosis Tujuan Intervensi Tanggal / Tempat Penang- Sasaran Evaluasi

Keperawatan Jangka Pjg Jangka Pdk Waktu gung Kriteria Standar
Jawab
Ketidakefektifan Setelah 1. Setelah o Gali 19 Okt 2014/ Puskesmas Anna An. A Respon ISPA adalah
bersihan jalan nafas dilaksanakan 2 dilaksanak pengetahuan 08.00 verbal penyakit
An.A pada keluarga kali kunjungan an tentang saluran
Tn N berhubungan ISPA yang tindakan ISPA pernafasan
dengan diderita An. A keperawat o Beri akut dengan
ketidakmampuan sembuh dan an selama motivasi batuk dan
keluarga jalan nafas 2 x 15 mnt keluarga pilek.
mengambil kembali Tn. N untuk
keputusan yang lancar. dapat mengemuka Penyebab
tepat untuk mengenal kan ISPA :
mengatasi ISPA masalah pendapatnya
kesehatan tentang o Kurang
dengan ISPA. gizi
menjelaska o Diskusikan o Imunisasi
n masalah bersama tidak
kesehatan lengkap
 keluarga o Lingkunga
mengenai n yang
pengertian tidak sehat
penyebab
dan gejala Tanda dan
ISPA. gejala ISPA
o Bimbing
keluarga o Batuk
untuk o Pilek
menjelaskan o Demam
ulang o Nafas cepat
pengertian o Suara
penyebab Parau
tanda dan o Nyeri
gejala ISPA. tenggoroka
o Beri re n
inforcement
positif atas
jawaban
yang
diberikan.

2. Setelah 19 Okt 2014/ Puskesmas Anna An. A Respon Keputusan

penyuluha 08.15 verbal keluarga
n 1 x 15
mnt
keluarga
dapat
mengambi
l
keputusan
dengan
tindakan
yang
cepat.
3. Setelah o Diskusikan 19 Okt 2014/ Puskesmas Anna An. A Respon Perawatan
tindakan 1 bersama 08.30 verbal ISPA :
x 15 mnt keluarga Psikomotor o Jika panas
keluarga tentang
Tn. N pencegahan dikompres
dapat ISPA. o Jika pilek
merawat o Berikan bersihkan
Anggota kesempatan hidung
keluarga yang kurang dengan
yang sakit dimengerti. saputangan
ISPA. o Tanyakan yang bersih
kembali o Beri
tentang apa minum
yang yang
 dijelaskan. banyak
(ASI).
o Awasi
kondisi bila
bertambah
parah.
Merawat o Demonstrasi 19 Okt 2014/ Puskesmas Anna An. A Psikomotor Cara
anggota kan cara 08.45 membuat
keluarga pembuatan obat
yang sakit obat tradisional
ISPA tradisional. batuk dan
o Beri pilek (Jeruk-
kesempatan Kecap):
keluarga
untuk re o Siapkan
demonstrasi. baki dan
pengalas
o Potong
jeruk nipis,
kemudian
jeruk
diperas dan
ainya
disaring.
o Ambil
kecap
sebanyak 1
sendok
makan,
kemudian
dituang
kedalam
gelas.
o Ambil 1
sendok
makan air
jeruk nipis,
kemudian
tuangkan
kedalam
gelas berisi
kecap.
o Aduk
hingga
merata
o Berikan
pada anak
untuk
diminum
4. Keluarga o Diskusikan 19 Okt 2014/ Puskesmas Anna An. A Verbal dan Pencegahan
mampu bersama 08.60 psikomotor ISPA :
untuk keluarga
memodifik tentang o Menjauhka
asi pencegahan n rokok
lingkunga ISPA. dari
n yang o Berikan penderita
dapat kesempatan batuk.
mendukun klien tentang o Jaga
g pencegahan kebersihan
kesehatan. ISPAbertany lingkungan
a. .
o Tanyakan o Imunisasi
kembali hal- lengkap
hal yang o Berikan
dijelaskan. makanan
o Beri re yang
inforcement bergizi.
positif atas Kebersihan
jawaban lingkungan:
yang
diberikan o Rumah
keluarga. dibersihkan
o Praktekkan o Pakaian
dan dibereskan
laksanakan jangan
kebersihan digantung.
lingkungan. o Jendela
dibuka.
o Debu
dibersihkan
.
5. Keluarga o Jelaskan 19 Okt 2014/ Puskesmas Anna An. A Respon Fasilitas
mampu pada 09.15 verbal kesehatan
memanfaat keluarga untuk berobat
kan fasilitas tentang ISPA:
kesehatan. fasilitas
kesehatan o Puskesmas
yang biasa o Rumah
digunakan. sakit
o Motivasi o Bidan
keluarga o Dokter
untuk
mengunjung
i fasilitas
kesehatan
yang dipilih.
o Beri re
inforcement
 positif atas
keputusan
keluarga.
o Beri
kesempatan
keluarga
untuk
bertanya
tentang hal-
hal yang
belum
diketahui.
o Beri re
inforcement
positif
terhadap
jawaban dari
pertanyaan
yang
diberikan
petugas.

6. IMPLEMENTASI

Pada kegiatan praktik keperawatan komunitas berfokus pada tingkat pencegahan yaitu ; (Allender & Spradley, 2005).
1. Pencegahan Primer. Yaitu ditujukan bagi orang-orang yang termasuk kelompok risiko tinggi, yakni mereka yang belum
menderita tetapi berpotensi untuk menderita. Perawat komunitas harus mengenalkan faktor-faktor yang  berpengaruh terhadap
timbulnya dan upaya yang perlu dilakukan untuk menghilangkan faktor-faktor tersebut. Sejak masa prasekolah hendaknya
telah ditanamkan pengertian tentang pentingnya latihan jasmani teratur, pola dan jenis makanan yang sehat, menjaga badan
agar tidak terlalu gemuk, dan risiko merokok bagi kesehatan. Pendidikan kesehatan dalam tahap pencegahan primer  bertujuan
untuk menurunkan risiko yang dapat mengakibatkan. Contoh : imunisasi, penyuluhan gizi, simulasi, dan bimbingan dini dalam
kesehatan keluarga.
2. Pencegahan Sekunder. Yaitu bertujuan untuk mencegah atau menghambat timbulnya  penyulit dengan tindakan deteksi dini dan
memberikan intervensi keperawatan sejak awal penyakit. Contoh mengkaji keterbelakangan tumbuh kembang anak, memotivasi
keluarga untuk melakukan pemeriksaan kesehatan seperti mata, gigi, telinga dll.
3. Pencegahan Tersier. Yaitu Apabila sudah muncul penyulit menahun , maka perawat komunitas harus berusaha mencegah
terjadinya kecacatan/komplikasi lebih lanjut dan merehabilitasi pasien sedini mungkin, sebelum kecacatan tersebut menetap.
Perawat dapat memberikan pendidikan kesehatan yang bersifat readaptasi, pendidikan kesehatan untuk mencegah komplikasi
terulang dan memelihara stabilitas kesehatan . Contoh : membantu keluarga yang mempunyai anak dengan risiko kekurangan gizi
untuk melakukan pemeriksaaan secara teratur ke Posyandu.
STRATEGI INTERVENSI DAN PENGORGANISASIAN MASYARAKAT
Strategi intervensi keperawatan komunitas adalah (1) kemitraan (partnership), (2) pemberdayaan (empowerment), (3)
pendidikan kesehatan, dan (4) proses kelompok (Hitchcock, Schubert, & Thomas 1999; Helvie, 1998). Strategi intervensi
pendidikan kesehatan dalam pengelolaan diabetes secara mandiri juga diuraikan pada bagian berikut:
A. KEMITRAAN
Kemitraan memiliki definisi hubungan atau kerja sama antara dua  pihak atau lebih, berdasarkan kesetaraan, keterbukaan dan
saling menguntungkan atau memberikan manfaat (Depkes RI, 2005). Fokus dalam model tersebut menggambarkan dua prinsip
pendekatan utama keperawatan komunitas, yaitu (1) lingkaran pengkajian masyarakat pada puncak model yang menekankan
anggota masyarakat sebagai pelaku utama pembangunan kesehatan, dan (2) proses keperawatan. Pihak-pihak tersebut adalah
profesi kesehatan lainnya, stakes holder (Puskesmas, Dinas Kesehatan Kota, Departemen Kesehatan, Departemen Sosial,
Pemerintah Kota), donatur/sponsor, sektor terkait, organisasi masyarakat (TP-PKK, Lembaga Indonesia/LLI, Perkumpulan , atau
Klub Jantung Sehat Yayasan Jantung Indonesia), dan tokoh masyarakat setempat.
B. PEMBERDAYAAN
Sebagai  proses pemberian kekuatan atau dorongan sehingga membentuk interaksi transformative kepada masyarakat, antara lain:
adanya dukungan,  pemberdayaan, kekuatan ide baru, dan kekuatan mandiri untuk membentuk pengetahuan baru (Hitchcock,
Scubert, & Thomas, 1999). Kemitraan yang dijalin memiliki prinsip “bekerja bersama” dengan masyarakat bukan “bekerja untuk”
masyarakat …(Yoo et. al, 2004).

Tahapan pemberdayaan yang dapat dilalui oleh agregat (Sulistiyani, 2004), yaitu:
1) Tahap penyadaran dan pembentukan perilaku menuju perilaku sadar dan peduli sehingga merasa membutuhkan kemampuan
dalam mengelola secara mandiri. Dalam tahap ini, perawat komunitas  berusaha mengkondisikan lingkungan yang kondusif bagi
efektifitas  proses pemberdayaan agregat (kelompok berisiko).
2) Tahap transformasi kemampuan berupa pengetahuan dan ketrampilan dalam pengelolaan secara mandiri agar dapat mengambil
peran aktif dalam lingkungannya. Pada tahap ini agregat memerlukan  pendampingan perawat komunitas.
3) Tahap peningkatan pengetahuan dan ketrampilan sehingga terbentuk inisiatif dan kemampuan inovatif untuk mengantarkan
pada kemandirian mengelola. Pada tahap ini dapat melakukan apa yang diajarkan secara mandiri.

C. PENDIDIKAN KESEHATAN
Strategi utama upaya prevensi terhadap kejadian adalah dilakukannya kegiatan pendidikan kesehatan. Pendidikan kesehatan
bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan dan mengurangi disabilitas serta mengaktualisasikan potensi kesehatan yang
dimiliki oleh individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat (Swanson & Nies, 192011). Intervensi keperawatan melalui
pendidikan kesehatan untuk menurunkan risik dan komplikasinya dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: (1) pencegahan
primer, (2) pencegahan sekunder, dan (3)  pencegahan tersier.

D. PROSES KELOMPOK
Proses kelompok merupakan salah satu strategi intervensi keperawatan yang dilakukan bersama-sama dengan masyarakat melalui
pembentukan sebuah kelompok atau kelompok swabantu (self-help group). Berbagai kelompok di masyarakat dapat
dikembangkan sesuai dengan inisiatif dan kebutuhan masyarakat setempat, misalnya Posbindu, Bina Keluarga , atau Karang .

BENTUK INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Observasi. Observasi diperlukan dalam pelaksanaan keperawatan . Observasi dilakukan sejak pengkajian awal dilakukan
dan merupakan  proses yang terus menerus selama melakukan kunjungan (Hitchcock, Schubert & Thomas, 1999).
Lingkungan yang perlu diobservasi yaitu keadaan, kondisi rumah, interaksi antar keluarga, tetangga dan komunitas.
Observasi diperlukan untuk menyusun dan mengidentifikasi permasalahan yang terjadi
b. Terapi modalitas. Terapi modalitas adalah suatu sarana penyembuhan yang diterapkan pada dengan tanpa disadari dapat
menimbulkan respons tubuh berupa energi sehingga mendapatkan efek penyembuhan (Starkey, 2004). Terapi modalitas
yang diterapkan yaitu: manajemen nyeri, perawatan gangren, perawatan luka baru, perawatan luka kronis, latihan
peregangan, range of motion, dan terapi hiperbarik.
c. Terapi komplementer (complementary and alternative medicine/CAM). Terapi komplementer adalah penyembuhan
alternatif untuk melengkapi atau memperkuat pengobatan konvensional maupun biomedis (Cushman & Hoffman, 2004;
Xu, 2004) agar bisa mempercepat proses  penyembuhan. Pengobatan konvensional (kedokteran) lebih mengutamakan
penanganan gejala penyakit, sedangkan pengobatan alami (komplementer) menangani penyebab penyakit serta memacu
tubuh sendiri untuk menyembuhkan penyakit yang diderita (Sustrani, Alam & Hadibroto, 2005). Terapi komplementer
(Cushman & Hoffman, 2004): a. Pengobatan alternative : Terapi herbal, akupunktur, pengobatan herbal Cina  b.
Intervensi tubuh dan pikiran : Meditasi, hipnosis, terapi perilaku, relaksasi Benson, relaksasi progresif, guided imagery,
pengobatan mental dan spiritual. c. Terapi bersumber bahan organik : Terapi diet , terapi jus, pengobatan orthomolekuler
(terapi megavitamin), bee pollen, terapi lintah, terapi larva. d. Terapi pijat, terapi gerakan somatis, dan fungsi kerja tubuh :
Pijat refleksi, akupresur, perawatan kaki, latihan kaki, senam. e. Terapi energi : Qigong, reiki, terapi sentuh, latihan seni
pernafasan tenaga dalam, Tai Chi. f. Bioelektromagnetik : Terapi magnet
7. FORMAT CATATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No Tanggal Diagnosis Keperawatan
1 Sabtu, 21 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
An.A pada keluarga Tn N
Oktober 2014. berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga
Pukul 08.00 mengambil keputusan yang tepat
untuk mengatasi ISPA
Pelaksanaan
1. Mengkaji pengetahuan keluarga tentang
ISPA.
2. Memotivasi keluarga untuk
mengungkapkan pendapat tentang ISPA.
3. Menjelaskan pada keluarga tentang
pengertian, sebab, tanda dan gejala
ISPA:batuk, pilek, demam, nafas cepat,
nyeri tenggorokan.
4. Menjelaskan akibat lanjut bila ISPAtidak
diobati : panas, dehidrasi berat, Pnemonia
5. Menjelaskan kepada keluarga tentang
perawatan ISPA.
6. Beri kompres bila demam.
7. Berikan jeruk-kecap.
8. Beri minum yang banyak.
9. Imunisasi lengkap.
10. Berobat ke puskesmas./RS
Memberikan penjelasan tentang :
Rumah Sehat
Adalah rumah yang dapat menjamin
kesehatan bagi penghuninya.
Syarat rumah sehat :
- Tersedia air bersih
- Tersedia lubang sampah.
- Ventilasi cukup
- Jendela yang selalu terbuka.
- Kelembaban udara cukup
- Bersih tidak semrawut.
- Sirkulasi udara baik.
- Tidak padat huni.
Manfaat rumah sehat :
- Menghindari penyebaran dan penularan
penyakit.
- Kesehatan penghuni terjamin.
- Menghindari kecelakaan.
- Nyaman dan aman.
- Bersih, baik dan sopan
Evaluasi
S : - Keluarga Tn. N mengatakan telah mengetahui tanda dan
gejala dari ISPA.
- Kien mengatakan akan segera merawat klien/anggota
keluarga Tn.T dengan benar.
O : - Klien terlihat antusias dalam penyuluhan dari petugas.
- Klien aktif mengulang dan bertanya.
A : - Tujuan tercapai/jangka pendek (TUK I) sebagian.
P : - Pertahankan tujuan yang sudah tercapai.
- Beri motivsi untuk memahami tentang arti perawatan
ISPA
- Persiapkan demonstrasi pembuatan obat tradisional
untuk ISPA yaitu :
 Siapkan baki dan pengalas
 Potong jeruk nipis, kemudian jeruk diperas dan ainya
disaring.
 Ambil kecap sebanyak 1 sendok makan, kemudian
dituang kedalam gelas.
 Ambil 1 sendok makan air jeruk nipis, kemudian
tuangkan kedalam gelas berisi kecap.
 Aduk hingga merata
 Berikan pada anak untuk diminum
S : - Keluarga Tn. N mengerti dan paham tentang kaitan
rumah sehat dengan resiko penularan penyakit.
- Keluarga Tn. N mengatakan telah mengetahui dan akan
membawa keluarga yang sakit ke fasilitas kesehatan yang
ada.
- Tn. N akan melaksanakan modifikasi lngkungan yang
dapat mendukung kesehatan, sejauh yang bisa dan dapat
dilaksankan saat ini, missal :
- Membuka jendela yang jarang dibuka
- Merapikan baju yang digantung.
O : - Keluarga dapat menyebutkan manfaat rumah sehat dan
lingkungan yang dapat mendukung kesehatan.
- Keluarga dapat menyebutkan fasilitas kesehatan yang
dapat dimanfaatkan.
- Keluarga dapat menyebutkan manfaat dari MCK yang
sehat (syarat-syarat).
A : - Tupen modifikasi lingkungan yang dapat mendukung
kesehatan dan mencegah penyebaran penyakit tercapai
dengan
 Dampak rumah tidak sehat :
 Tempat berkembang penyakit dan
penyebaran penyakit.
 Kesehatan kurang terjamin.
 Dapat menimbulkan kecelakaan.
 Keindahan kurang baik.
 Kotor, tidak bersih.
Membuka jendela yang jarang dibuka, merapikan pakaian
yang digantung.
P : - Tupen memanfaatkan fasilitas kesehatan tercapai secara
kognitif.
- Motivasi keluarga untuk membawa keluarga / An. A. ke
fasilitas kesehatan.
- Memotivasi keluarga untuk tetap berusaha menciptakan
lingkungan yang dapat mendukung bagi anggota
keluarga.
- Anjurkan keluarga untuk dapat memanfaatkan fasilitas
kesehatan bila ada keluarga yang sakit.
- Terminasi ujian akhir komprehensif.
- Keputusan tidak terencana untuk evaluasi lebih lanjut
kepada kader dan petugas puskesmas sebagai bahan
laporan.

PENGKAJIAN BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

Penjelasan
      N = normal     T = Tidak Normal                H. Garis Hijau              M = Garis Merah
      K = Garis Kuning     O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)
      TL = Tidak lengkap            BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi)    L = Lengkap

1.      Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita :

(   ) Ya                         (   ) Tidak
2.      Bila tidak, apa alasannya :
(   ) Jauh           (   ) Malas                    (   ) repot                      (   ) tidak tahu
3.      Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
(   ) Ya             (   ) kadang-kadang                  (   ) Tidak
4.      Bagaimana kondisi Balita saat ini :
(   ) Sehat         (   ) Sakit
5.      Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya _______________________
6.      Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit ______________ 
           
          
N Na U B N M K H O Jenis Imunisasi K
o ma mu B / et
. An r T .
ak
B D D D P P P P C H H H -
C P P P O O O O A E E E T
G T T T L L L L M P P P L
1 2 3 I I I I P A A A -
O O O O A T T T B
1 2 3 4 K I I I L
T T T -L
I I I
S S S
1 2 3

BILA DALAM KELUARGA

TERDAPAT ANAK REMAJA
(12-18 TAHUN)
      1. Apakah anak remaja sekolah ?
           (   )
Ya                                                 (   ) Tidak
      2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ____________________________
      3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah __________________________________
      4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
            (   ) Sehat                                             (   ) Sakit
      5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ____________________________

BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

      1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah ___________________
      2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
            (   ) Sehat                                             (   ) Sakit
      3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya__________________

BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)

      1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
            (   ) 1                (   ) 2                (    ) > 2
      2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
            (   ) jantung       (   ) Hipertensi              (   ) Asma           (   ) Diabetes
      3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir :
            (   ) pernah       (   ) tidak
4.      Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya_____________________________
5.      Bagaimana kondisi lansia saat ini :
(   ) Sehat                     (   ) Sakit
      6.  Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya ______________________
      7.  Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ______________________
            (   ) Ke pelayanan kesehatan                 (   ) didiamkan saja
            (   ) Minum obat warung                       (   ) Alternatif
8.  Apakah kegiatan lansia sehari-hari __________________________________________
9.  Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan ______________
(    ) ya, alasannya ______________________________________________________
(    ) Tidak, alasannya ___________________________________________________