Nama : Prima Sitepu

Nim :191101124

A. PENGKAJIAN
1. DATA KELUARGA
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Alamat :
c. Agama :
d. Suku :
e. Bahasa Sehari-hari :
f. Jarak Yankes Terdekat :
g. Alat Transportasi :
2. DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Jenis Hubungan Umur Agama Pendidikan Pekerjaan MasalahKesehatan

Kelamin dengan Terakhir
KK

3. STATUS KESEHATAN
a. Keadaan Umum :
b. Riwayat Peyakit/Alergi :

4. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

a. Keadaan Umum :
b. Sirkulasi :
c. Cairan :
d. Perkemihan :
e. Pernapasan :
f. Muskuloskeletal :
g. Neurosensori :
h. Kulit :
 i. Istirahat dan Tidur :
j. Status Mental :
k. Komunikasi dan Budaya :
l. Kebersihan Diri :
m. Perawatan Diri Sehari-hari :
n. Data Penunjang Medis :

5. DATA PENUNJANG KELUARGA

a. Kondisi Rumah :
b. Sanitasi Lingkungan :

6. KEMAMPUAN KELUARGA
a. Mengenal Masalah Keluarga :
b. Mengambil Keputusan :
c. Merawat Anggota Keluarga yang sakit :
d. Memelihara Lingkungan Rumah :
e. Menggunakan Pelayanan Kesehatan :