STSKRENI
NGCOVI
D-19
DII
GDDANRAWATJALAN
NamaPasi
en :
……………………….
Umur :
……………………….
.
Jeni
sKel
ami
n :
……………………….
.
No Mat
eri
per
tany
aan Cont
eng
Ya Ti
dak
1 ApakahSaudar
a/Saudar
isaati
nidemam/badan
panas
2 ApakahSaudar
a/Saudar
isaati
nibat
uk-
pil
ek
3 ApakahSaudar
a/Saudar
isaati
nisesaknaf
as
Ji
kat
erdapat>2,
makal
anj
utkankePer
tany
aandibawahi
ni
4 ApakahSaudar
a/Saudar
iper
nahkont
akpadapasi
en
Covi
d19
5 ApakahSaudar
a/Saudar
iper
nahber
per
giankeLUAR
NEGERI
Ji
kasaudar
a/saudariber
per
gianKELUARNEGERI
,cont
engNegar
aYangPer
nah
Saudar
a/Saudar
iSINGGAHI(Conteng )
KoreaSelatan, Ir
an, Jepang,Si
ngapur
a, HongKong, Bahrai
n,
Kuwait,
Thail
and, Taiwan, Malay
sia,
UnitedAr
abEmirates(
UniEmiratAr
ab/UEA),
I
rak, Viet
nam , I
srael
,Macau, Lebanon,Oman, Pakistan,Qatar,
I
ndia, Fil
i
pi na, Af
ghanist
an,Nepal,Cambodia,Sri
Lanka, Lai
n-l
ain:
…………………………….
6 ApakahSaudar
a/Saudar
iper
nahber
per
giandi
DALAM
NEGERI
Ji
kasaudar
a/saudariber
pergi
anDALAM NEGERI
,contengKotaYangPer
nah
Saudar
a/Saudar
iSINGGAHI(Conteng )
Jakar
ta,Bandung, Yogy
akart
a, Sol
o,Denpasar/Bal
i,Bogor,Tanger
ang
,Manado, Pont
ianak,lai
nlai
n:……………………………
1
nugt
jan@mai
l
Tanggal
,…………………………….
NamaPet
ugas/TTD
2
nugt
jan@mai
l