Anda di halaman 1dari 2

CEKLI

STSKRENI
NGCOVI
D-19

DII
GDDANRAWATJALAN

NamaPasi
en :
……………………….

Umur :
……………………….
.

Jeni
sKel
ami
n :
……………………….
.

No Mat
eri
per
tany
aan Cont
eng

Ya Ti
dak

1 ApakahSaudar
a/Saudar
isaati
nidemam/badan  
panas

2 ApakahSaudar
a/Saudar
isaati
nibat
uk-
pil
ek  

3 ApakahSaudar
a/Saudar
isaati
nisesaknaf
as  

Ji
kat
erdapat>2,
makal
anj
utkankePer
tany
aandibawahi
ni  

4 ApakahSaudar
a/Saudar
iper
nahkont
akpadapasi
en  
Covi
d19

5 ApakahSaudar
a/Saudar
iper
nahber
per
giankeLUAR  
NEGERI

Ji
kasaudar
a/saudariber
per
gianKELUARNEGERI
,cont
engNegar
aYangPer
nah
Saudar
a/Saudar
iSINGGAHI(Conteng )

KoreaSelatan, Ir
an, Jepang,Si
ngapur
a, HongKong, Bahrai
n,
Kuwait,
Thail
and, Taiwan, Malay
sia,
UnitedAr
abEmirates(
UniEmiratAr
ab/UEA),
I
rak, Viet
nam , I
srael
,Macau, Lebanon,Oman, Pakistan,Qatar,
I
ndia, Fil
i
pi na, Af
ghanist
an,Nepal,Cambodia,Sri
Lanka, Lai
n-l
ain:
…………………………….

6 ApakahSaudar
a/Saudar
iper
nahber
per
giandi
DALAM  
NEGERI

Ji
kasaudar
a/saudariber
pergi
anDALAM NEGERI
,contengKotaYangPer
nah
Saudar
a/Saudar
iSINGGAHI(Conteng )
Jakar
ta,Bandung, Yogy
akart
a, Sol
o,Denpasar/Bal
i,Bogor,Tanger
ang
,Manado, Pont
ianak,lai
nlai
n:……………………………
1
nugt
jan@mai
l
Tanggal
,…………………………….

NamaPet
ugas/TTD

2
nugt
jan@mai
l