KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : unggul ikhtiara zaimi Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : belum
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : Perumahan lumenta
estate
Tempat Lahir : lampung barat ,Hajimena,kec.natar
Tanggal Lahir : 12 – 03 – 1995 kabupaten lampung selatan
Suku : jawa
Tinggi Badan : 168 KECAKAPAN
Berat badan : 93 Bahasa Menulis
Rambut : lurus ............................... ...............................
Mata : oval ............................... ...............................
Ciri lain : tahi lalat di tangan ............................... ...............................
Golongan Darah :b ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : Negeri 1 Tanjung iman ........................................................................
SMP : Negeri 1 Abung ........................................................................
Selatan
SMA : SMKN 1 Abung ........................................................................
Selatan
PT/Akd : IIB DARMAJAYA Prestasi:
Bandar Lampung
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Chllis Santosa

 Tempat/tanggal lahir : Boyolali 15 08 1960
Pekerjaan : PNS
Alamat : dusun kagungan jaya rt 001/rw 003 bandar kagungan raya,
kec.abung selatan lampung utara

2. Nama ibu kandung : Ngadinah

Tempat/tanggal lahir : 03 03 1962
Pekerjaan : PNS
Alamat : dusun kagungan jaya rt 001/rw 003 bandar kagungan raya,
kec.abung selatan lampung utara

3. Nama ayah wali : ...............................

Tempat/tanggal lahir : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Alamat : ...............................

4. Nama ibu wali : ...............................

Tempat/tanggal lahir : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Alamat : ...............................

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Renny Febriyani p 34 kandung pns Jl.yos sudaarso,batu
2 ............................... urip taba,lubuk
3 ............................... linggau timur 1,kota
lubuk
linggau,sumatra
selatan

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ...............................

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
 1 ...............................

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. ...................................................................................................
b. ..................................................................................................
c. ...................................................................................................
d. ...................................................................................................

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. ...................................................................................................
b. ...................................................................................................
c. ...................................................................................................
d. ...................................................................................................

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. ...................................................................................................
b. ...................................................................................................
c. ...................................................................................................
d. ...................................................................................................

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. ...................................................................................................
b. ...................................................................................................

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Pas foto
4x6
(warna)
Lurah/Kepala Desa Tanda tangan
........................................ ........................................