FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
1) Identitas Umum Keluarga
Identitas Kepala Keluarga:

Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Telpon : -
a. Komposisi Keluarga:

No. Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

1.

2.

3.

4.

5.

Genogram :
Keterangan :

: Laki-Laki Masih Hidup

: Perempuan Masih Hidup

: Meninggal
: Menikah

: Klien
: Tinggal Satu Rumah

b. Type Keluarga:
1. Jenis type keluarga :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. Suku Bangsa :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………

3. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………

c. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

1) Anggota keluarga yang mencari nafkah :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………..
2) Penghasilan :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………

3) Harta benda yang dimiliki :

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………

d. Aktivitas Rekreasi Keluarga:

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………

2) Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini;
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………

c. Riwayat kesehatan keluarga inti :

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………

Data Lingkungan

a. Karakteristik Rumah
14 m 4m

3m 3m KM/ 1,5
Kamar Kamar WC m
Ruang Tamu Tidur Tidur Dapur

6m

Ruang
Kamar 2m
Keluarga
Tidur
 4m 6m 4m

Rumah Tn.A merupakan rumah permanen dengan ukuran panjang ……..

meter dan lebar ……….. meter. Di rumah terdapat :
 Kamar tidur ………………
 Ruang tamu berukuran …………….
 Ruang makan biasanya ……………………
 Kamar mandi bergabung dengan WC
 Lantai rumah Tn. A terbuat dari ………….
 Atap rumah dari…………
 Ventilasi ada beberapa………………………..
 Sumber air keluarga berasal dari ……………………
 Jarak saptictank dengan sumur ……………………..
 Keluarga mengatakan membuang air limbah keluarga ke………….
 Pembuangan sampah dilakukan dengan cara…………………..
 Sarana penerangan keluarga menggunakan………………………..

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………
c. Mobilitas Geografis Keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………
d. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Keluarga Dengan Masyarakat.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………
e. Sistem Pendukung Keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
……………………

Struktur Keluarga

a. Pola Komunikasi Keluarga

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………
b. Struktur Kekuatan Keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………
c. Struktur Peran ( Formal Dan Informal )
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………
d. Nilai Dan Norma Keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………

Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………
b. Fungsi Sosialisasi
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
……………………………

c. Fungsi Perawatan Kesehatan

 Kemampuan mengenal masalah kesehatan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………
 Kemampuan mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………
 Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
.
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………
 Kemampuan keluarga memelihara/ memodifikasi lingkungan rumah
yang
sehat……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………
 Kemampuan menggunakan fasilitas kesehatan yang terdapat di
lingkungan
setempat…………………………………………………………………
……….

d. Fungsi Reproduksi
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
……………………………
e. Fungsi Ekonomi
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………

Stres Dan koping Keluarga

a. Stressor Jangka Pendek Dan Panjang

 Stresor jangka pendek
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Stresor jangka panjang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

b. Kemampuan Keluarga Berespon  Terhadap Situasi/Stresso

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Strategi Adaptasi Disfungsional
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala Keluarga

Tekanan Darah : mmHg

Berat Badan : kg

Tinggi Badan : cm
 Nadi : x/mnt

RR : x/mnt

Termometer : °C

Keadaan fisik tidak menunjukan adanya kelainan

b. Anggota Keluarga

Tekanan Darah : mmHg

Berat Badan : kg

Tinggi Badan : cm

Nadi : x/mnt

RR : x/mnt

Termometer : °C

Keadaan fisik tidak menunjukan adanya kelainan

c. Anggota Keluarga

Tekanan Darah : mmHg

Berat Badan : kg

Tinggi Badan : cm

Nadi : x/mnt

RR : x/mnt

Termometer : °C

Keadaan fisik tidak menunjukan adanya kelainan

Kekuatan Otot :
8. Harapan Keluarga

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………