ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY”B” DENGAN DIAGNOSA

LIMFOMA MALIGNA DI RUANGAN LONTARA 2 ATAS BELAKANG

(Ongkologi) RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar

Nama kelompok yang mengkaji :Kelompok II

Ruangan : Lontara 2 atas belakang (Onkologi)
Tanggal masuk :11-01-2020
Kamar : kamar 7/6
Tanggal pengkajian : 13-01-2020
No. RM :906598
Waktu pengkajian : 13.00
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny’’B’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 69 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : sudah kawin
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln,anurdi sidrap
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.F
Alamat : Jln,anurdi sidrap
Hubungan dengan klien : Keponakan
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IRD RSUP DR.WAHIDIN SUDIRIHUSODO
B. Diagnosa Medik : LIMFOMA MALIGNA
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Klien nampak sakit sedang dan baring
lemah
Penggunaan alat medik :pada saat dilakukan poengkajian terpasang
infuse pada tangan sebelah kiri dengan cairan Ringer laktat 28 tetes
permenit. Pasien direncanakan kemoterapi.
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada bagian pipi yang bengkak
sebelah kanan.
RIWAYAT KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluh nyeri pada bagian
wajah dan penglihatan kabur, selama dirawat belum pernah BAB.
Penentuan nyeri di tandai dengan :
P : Akibat penyakitnya
Q : Tertusuk tusuk
R : Wajah sebelah kanan
S : Skala 4 (sedang)
T : Hilang timbul
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : GCS 15
Kuantitatif : M : 6, V: 5, E: 4
2. Tekanan Darah : 130/70 mmHg
3. Suhu : 36,7oC
4. Nadi : 70 x/menit
5. Pernapasan frekuensi : 20 x/menit.
Irama : Reguler
Jenis : Pernapasan dada

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 150 cm.
2. Berat Badan : 55 kg
 3. Indeks Masa Tubuh : 24,5 kg/m2

C. GENOGRAM

X X X X

? ? ? ? ?

67

48
43

Keterangan :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Satu rumah :
klien : garis keturunan :

Penjelasan :
Generasi I :
a. Ayah dan Ibu pasien meninggal karena faktor yang tidak
diketahui penyebabnya.
b. Ayah dan ibu dari suami pasien sudah meninggal karena faktor
yang tidak diketahui penyebabnya.
 Generasi II : Pasien adalah anak ke dua dari 4 bersaudara, Pasien saat ini
berumur 67 tahun dirawat di ruangan lontara 2 atas depan,
Pasien tinggal bersama anaknya. suami pasien meninggal
karena faktor yang tidak diketahui penyebabnya
Generasi III : Pasien memiliki dua orang anak laki-laki dan perempuan
dalam keadaan sehat.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Klien mengatakan pernah menjalani operasi katarak.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien
mengatakan ada benjolan pada pipi sebelah kanan dan terasa
nyeri ringan.
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien mengatakan nyeri sedang pada bagian pipi kanan nyeri
dengan skala 4, keluarga mengatakan klien sering bertanya
tentang penyakitnya.

Data Obyektif (observasi)

Kebersihan rambut : bersih
Pipi : bengkak sebelah kanan
Kulit : bersih,mengkerut,tidak ada lesi
Kebersihan wajah : Kulit nampak bersih
Hygiene Rongga Mulut : giginya lengkap,bersih,tidak menggunakan
gigi palsu
Raut wajah :klien tampak cemas, meringis sambil
memegang pipi yang sakit,
 Hasil pemeriksaan biopsi menunjukkan limfoma maligna.

Kesimpulan : nyeri sedang dengan skala 4 dan pasien cemas

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
- klien makan 3 kali sehari dengan porsi dihabiskan dan nafsu
makannya baik.
- Klien mengatakan berat badan sebelum sakit 65 kg.
b. Keadaan sejak sakit:
- Sejak sakit hingga masuk rumah klien mengeluh kurang nafsu
makan, porsi makanan tidak dihabiskan. ½ dari porsi makanan
yang disediakan oleh rumah sakit.
- Berat badan saat pengkajian 55 kg.
2. Data obyektif
a. Observasi
Nampak tidak menghabiskan porsi makanan di rumah sakit
a. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : rambut klien tidak mudah gugur
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Sclera : sclera klien tidak ikterus
Conjungtiva : konjungtiva tidak anemis
Hidung : tidak ada secret dihidung,
Rongga mulut : rongga mulut klien bersih
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening :Tidak ada pembengkakan kelenjar
getah bening
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
 Lidah : lidah klien bersih
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Bentuk Perut simestris
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : tidak ada pembesaran,tidak ada massa
Hepar : Tidak ada benjolan hepar
Lien : tidak ada tanda-tanda peradangan
Kesimpulan : masalah nutrisi tidak ada
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1) pasien mengatakan BAB 2x sehari, lunak, warna kuning, tidak
ada darah, tidak nyeri dan BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning
jernih.
b. Keadaan sejak sakit :
 BAB 1 x/hari
 BAK : lancar dan tidak terpasang kateter
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : -
Kandung kemih : Kosong
Kesimpulan : tidak ada masalah pada pola eliminasi
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga, Keluarga mengatakan
klien beraktivitas setiap hari sebagai ibu rumah tangga.
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga mengatakan klien tidak bisa melakukan aktivitasi rumah
tangga, juga berjalan ke kamar mandi dan semua kegiatan dibantu
oleh keluarga.
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :2 Keterangan :

Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian :2
1 : Bantuan dengan alat
Kerapian :2
2 : Bantuan orang
BAB :2
BAK :2 3 : Bantuan orang dan
alat
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi ditempat tidur :2 4 : Bantuan penuh

Anggota gerak cacat : Tidak ada

Postur tubuh : normal
Tracheostomi : Tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
 Bentuk barrel chest
 Tidak Terdapat otot bantu pernapasan
 Tidak ada retraksi otot supraclavicula
 Pernapasan 20 x/menit
 Pola napas reguler .
b) Palpasi : Ekspansi seimbang kiri dan kanan
c) Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
2) Jantung
Inspeksi :
a) Ictus Kordis: tidak tampak
b) Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi : tidak dikaji
 a) Auskultasi :Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan
Bunyi jantung II pada fase diastole
Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Tidak ada atropi otot
b) Terjadi kaku sendi pada ekstremitas bawah
c) Refleks fisiologi negatif
d) Clubbing Finger Negatif.
a) Uji kekuatan otot
3 3
3 3

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
4) Columna vertebralis
a) Inspeksi kelainan bentuk : Bentuk tulang verterbralis
normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : fungsi penglihatan kurang baik
karena bengakak pada mata menjalar ke bagian mata.
 N.VIII : Pendengaran kurang baik
  N.XI : klien tidak mampu melakukan
aktivitas mandiri
 Kaku kuduk : Negatif

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)
NO RESIKO SKALA NILAI SKOR
1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 0
Ya = 25
3 Alat bantu jalan: 0
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 25
5 Cara berjalan/ berpindah 15
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
15
b. Lemah tidak bertenaga 30
c. Gangguan/ tidak normal
(pincang/ diseret)
6 Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 15

 Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM KEAN RSUD
PANEMBAHAN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 6 – 7 jam.
Mudah untuk tertidur tanpa bantuan
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan, klien lebih banyak tidur dan tidak
memiliki masalah dalam beristirahat.
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah normal
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menggunakan alat
bantu pendengaran dan penglihatan.
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menggunakan alat
bantu pendengaran dan penglihatan.Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan
non verbal.
2. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 1/6
c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
 a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin
dan pewangi (parfum)
d. N. II : klien mampu membaca tulisan dengan
lancer dan jelas
e. N. IV sensorik : mampu melihat kiri kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum
dan sedih, mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan kurang baik.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun tempat iya tinggal,
Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini
dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara jelas dan bisa di mengerti
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : simestris
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa : Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien ditemani oleh anaknya . Klien nampak
berkomunikasi dengan keluarga. Selam pengkajian klien mampu
berkomunikasi dengan baik dengan keluarga dan pasien.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mampu menerima kondisinya
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien selalalu di temani oleh anaknya saat dirawat di rumah sakit.
Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
6. Tekanan darah : 130/70 mmHg
7. Suhu : 36,7oC
8. Nadi : 70 x/menit
9. Pernapasan frekuensi : 20 x/menit.

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
 a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan rajin beribadah
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan jarang beribadah .
2. Data obyektif
Observasi: -

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : Ny. B
Diagnosa : LIMFOMA MALIGNA
RM : 906598
Tgl. Hasil : 11/01/2020
 Kesan hasil lab : trombositopenia
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
3
WBC 10.17 + 3.00-10.00 10 /uL
RBC 4.53 4.00-6.00 106/uL
HGB 13.0 12.0-16.0 g/dL
HCT 38.9 37.0-48.0 %
MCV 85.9 80.0-97.0 fL
MCH 28.7 26.5-33.5 pg
MCHC 33.4 31.5-35.0 g/dL
PLT 122 - 150-400 103/uL
RDW-SD 45.8 37.0-54.0 fL
RDW-CV 14.6 11.0-16.0 %
PDW 16.9 9.0-17.0 fL
MPV 12.4 9.0-13.0 fL
P-LCR 42.5 13.0-43.0 %
PCT 0.15 - 0.17-0.35 %
NRBC 0.00 0.00-0.05 103/uL
NEUT 8.85 + 1.50-7.00 103/uL
LYMPH 0.81 - 1.00-3.70 103/uL
MONO 0.40 0.00-0.70 103/uL
EO 0.08 0.00-0.40 103/uL
BASO 0.03 0.00-0.10 103/uL
IG 0.13 0.00-7.00 103/uL

b. Terapi Medis

N Catatan Pengobatan
o
1. Ringel Laktat 18 tetes/menit
2. Ketorolac 30 mg/12 jam/iv
3. Tranexamid Acid injeksi iv 500 mg/5 ml
4. Metronidazole 500 mg/larutan infus iv
L. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengeluh nyeri pada  Wajah klien tampak meringis
wajah sebelah kanan  Nampak memegang daerah yang
 P : Akibat penyakitnya nyeri
Q : Tertusuk tusuk  Klien tanpak gelisah
R : Wajah sebelah kanan  Klien tanpak cemas
S : Skala 4 (sedang)  Klien sering menanyakan tentang
T : Hilang timbul keadaan penyakitnya.
 Pasien mengatakan cemas  Keterbatasan melakukan aktivitas
dengan keadaan penyakitnya.  Aktivitas dibantu oleh keluarga
 Klien mengatakan sulit untuk
melakukan aktivitas.
 Keluarga klien mengatakan
klien dibantu untuk
beraktivitas seperti kekamar
mandi, makan.dan berpakaian.

M. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 Ds:
 Pasien mengeluh nyeri
pada wajah sebelah kanan
 P : Akibat penyakitnya
Q : Tertusuk tusuk Nyeri akut
 R : Wajah sebelah kanan
S : Skala 4 (sedang)
T : Hilang timbul
 Klien mengeluh sulit
tidur, dan sering
terbangun pada malam
hari karena nyeri.
Do:
 Wajah klien tampak
meringis
 Nampak memegang
daerah yang nyeri
3. Ds:
 Keluarga klien
mengatakan klien dibantu
untuk beraktivitas seperti
ke kamar mandi,
makan.dan berpakaian. Gangguan mobilitas fisik
 Klien enggan melakukan
pergerakan.
Do:
 Fisik klien nampak lemah
 Aktivitas dibantu oleh
keluarga (gerakan
terbatas)
 Klien nampak cemas saat
bergerak karena nyeri.
Ds:
 Keluarga mengatakan
klien selalu bertanya
tentang kondisi Ansietas
 penyakitnya.
 Klien mengatakan sulit
tidur
Do:
 Klien tampak gelisah
 klien tampak tegang
 Klien tampak cemas