KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi
tugas mata kuliah Sistem Informasi Kesehatan. Tujuan lain dari penyusunan makalah
ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kemampuan akademis serta meningkatkan
rasa tanggung jawab seorang mahasiswa.

Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat membantu
demi terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan datang. Semoga
dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini dapat memberi manfaat
kepada semua pihak. Terima kasih
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN A.

A. Latar Belakang ....................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .................................................................................. 2
C. Tujuan ..................................................................................................... 3

BAB II PEMBAHASAN

A. Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit .............................. 4

B. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas ............................... 5
C. Sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Swasta (BPS).. 6

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan .............................................................................................13
B. Saran ........................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,

Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi
mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi mengenai pasien,
memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan dan serta
mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien.

Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi
pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek
administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek
dokumentasi.

Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan

kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi
aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti
untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi aspek finansial rekam medik harus
dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan akan dikeluarkan.

Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat

dipergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidan lesehatan.
Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi dalam rekam medik berisi perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Infomasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi beberapa. profesi kesehatan. Untuk
memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam rekam medik merupakan sumber
ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan. Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga
mempunyai beberapa manfaat, antara lain:

1. Pengobatan pasien

Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan

dan menganalisis penyakit. Selain itu, rekam medik juga memuat perencanaan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus dilakukan pada pasien.

2. Peningkatan kualitas pelayanan

Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan mendukung
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan penelitian

Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam medis bermanfaat untuk
memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian didunia
kesehatan.

4. Pembiayaan

Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan, catatan tersebut
dapat dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan

Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, melalui data
rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu.

6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukum
kesehatan. Rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah hukum,
disiplin dan etik pelayanan kesehatan.

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam
rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil wawancara,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan perkembangan.
Identitas merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.

A. Latar Belakang
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?
2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Swasta
(BPS)?

B. Tujuan

1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit.

2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas.

3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek

Swasta(BPS)
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit

Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu:
catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian.
Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan, misalnya
catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut kebijakan tempat pelayanan.

Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporan kewaspadaan

penyakit, misalnya kejadian AIDS. Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12
bulan, meliputi jumlah pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah
pasien meninggal, kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan
tentang kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini
dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain pastikan bahwa nama dan nomor
identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada
pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun.

Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama dari
catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi: alasan dirawat,
riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan
keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk penyataan singkat
(checklist).

Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan lanjutan
selama dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter
dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi
terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan
tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan
pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan
medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien.

Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang

atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan.
Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk rumah sakit,
lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah diberikan,
diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan,
lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.

Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah

penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien rawat
jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik
maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan datang
langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya pasien rawat
jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama yang datang
kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung pulang, dirujuk
kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.

Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah

pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem
pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan
pertama pasien, dan seri unit kunjungan.

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah

pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian
dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah

penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara
sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas
rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip tunggal
dan satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi), berkas
rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat),
disimpan di unit masing-masing. Penyimpanan sentralisasi mampunyai beberapa
keuntungan, antara lain: mencegah duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan
peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan control dan
keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan lebih konsisten.

Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir

(Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik
biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Kelompok
angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok
angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan sub rak. Kelompok angka ketiga
adalah dua digit pertama (paling kiri), menunjukan urutan.

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah

engambilan/peminjaman berkas. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak
penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan cara
mengisi “requisation slip”yang berisi: nomor rekam medic, nama pasien, unit
meminjam dan tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar
dari rak penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti
dengan berkas “outguide”.

Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah
sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan
diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya
dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek harus
segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera disatukan dengan file induk.
 Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan
kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file
bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang
dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus berada di lokasi yang jelas.
Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam medik
yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu
lokasi.

B. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Puskesmas

Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas

untuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi
puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit.

Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta

tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis. Pencatatan di
puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di Unit Poliklinik
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis pelayanan, yaitu
pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan keluarga berencana.
Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA,
register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku
register ibu hamil. Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak, antara lain: kartu
anak/status anak, buku KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan
pada pelayanan KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku
register KB dan laporan bulanan klinik KB.

Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani

pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya pelayanan
persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat persetujuan perawatan,
lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu hitungan 10 aktivitas janin
untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir,
surat rujukan, surat keterangan kelahiran dan surat keterangan kematian.

Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan

beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain:
Surat Pesetujuan Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga pasien
dan petugas puskesmas; Surat Pernyataan Persetujuan dilakukan tindakan
medis/diagnostik/terapetik, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas
dan saksi dari keluarga pasien, atau petugas puskesmas

C. Sistem Pengumpulan Data dan Rekam Medik Bidan Praktik Swasta (BPS)

Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data di

bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam
medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah BPS, adalah
pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan.

Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban untuk

membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi semua klien
yang dilayani, dimasukan dalam beberapa formulir, diantaranya: kartu ibu/status ibu,
informed consent, buku KIA, lembar observasi, persetujuan tindakan medis, kartu
anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB, dan kartu persetujuan
KB.

Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan
di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat keterangan cuti
bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian dan surat rujukan. BPS juga harus
memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan. Buku-buku
tersebut antar lain: buku ibu asuh, buku inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan,
buku stok obat, buku BBLR, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku
catatan kematian, dan buku rencana kerja tahunan.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien. Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan
di institusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain:
aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek
dokumentasi. Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga
mempunyai beberapa manfaat, antara lain:

1. Pengobatan pasien
2. Peningkatan kualitas pelayanan
3. Pendidikan dan penelitian
4. Pembiayaan
5. Statistik kesehatan
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan

kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik dirumah
sakit, puskesmas maupun bidan praktek swasta (BPS) adalah sebagai berikut :

1. Penerimaan pasien.
2. Pencatatan (recording).
3. Pengolahan data medis.
4. Penyimpanan berkas rekam medis.
5. Peminjaman berkas rekam medis.
B. Saran

Semoga makalah ini bermanfaat sebagai mahasiswi untuk meningkatkan

pengetahuan dan wawasan mengenai sitem pengumpulan data rekam medis. Serta
bermanfaat bagi institusi/bidan sebagai bahan pertimbangan untuk perbandingan
dalam meningkatkan pelayanan asuhan kebidanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Azwar Azrul.1996. Pengantar Administrasi Kebidanan. Bina Rupa Aksara: Jakarta.

Depkes RI.2003. Konsep Asuhan Kebidanan. Tridasi Printer: Jakarta.

Fisbacht, FT.1991. Documenting Care, Communication the Nursing Process and

Documentation Standard, F.A. Davis Company: Philadelphia.

Iyer, WP. Camp, NH.2005. Nursing Documentation: a Nursing Process Approach,

Third edition, Alih Bahasa Sari Kurnianingsih, Dokumentasi Keperawatan:

Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, EGC: Jakarta.

Mufdlillah, Nawangsih UH., Sarwinanti.2001. “Diktat Dokumentasi Kebidanan”,

Untuk Kalangan Sendiri Edisi 1. AKBID ‘Aisyiyah: Yogyakarta.

Muninjaya, AG.1997. Manajemen Kesehatan. EGC Kedokteran: Jakarta.

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia.2001. 50 tahun Ikatan Bidan Indonesia

Menyangsang Masa Depan .Jakarta.

Pusat Pendidikan Keperawatan Carolus (PPKC).2004. “Modul Pelatihan

Manajemen Asuhan Kebidanan”. PPKC: Jakarta.

Varney, H.1997. Varneys Midwifery, Third Edition.UK: Jones & Barlett Publishers

International.

Wijaya, L.2003. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta.