LEMBAR KUESIONER

KEBUTUHAN (NEED) DAN PERMINTAAN (DEMAND) MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN KHUSUSNYA POLI UMUM
PADA MAHASISWA UNAIR
SURABAYA 2015

I. Identitas Responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur : Kurang dari 20 tahun
20-29 Tahun
30-39 Tahun
40 Tahun atau Lebih

Beri tanda centang (√ ) untuk menjawab!

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Guru/Dosen
Wiraswasta
PNS/TNI/Polri
Pegawai Swasta
Lain-lain, sebutkan…………………...
 Pilih salah satu jawaban dengan cara 6. Siapakah tenaga kesehatan yang Anda
menyilang (X) atau ikuti petunjuk yang butuhkan untuk menangani Anda pada saat
tertera pada pertanyaan! berobat?
a. Dokter
II. Kebutuhan (Need) Pelayanan Kesehatan b. Bidan
c. Perawat
1. Apakah Anda pernah sakit dalam kurun
d. Dukun terlatih
waktu 6 bulan terakhir?
e. Lain-lain, sebutkan………..
a. Ya
b. Tidak 6. Apa yang paling menjadi pertimbangan Anda
dalam memilih pelayanan kesehatan?
2. Apa yang akan Anda lakukan ketika sedang
a. Dekat dengan lokasi tempat tinggal
sakit?
b. Fasilitas lengkap
a. Pergi ke pelayanan kesehatan
c. Tempat nyaman
b. Mengobati sendiri
d. Petugas ramah
c. Dibiarkan saja
e. Biaya terjangkau
d. Memanggil tukang pijat
e. Lain-lain, sebutkan ………….. 7. Fasilitas apa yang Anda butuhkan di ruang
tunggu pelayanan kesehatan? (Urutkan
3. Jika Anda memeriksakan diri saat sakit, ke
sesuai prioritas, 1 untuk prioritas utama, dst.)
mana Anda akan memeriksakan diri?
a. Tempat duduk yang nyaman
a. Pelayanan kesehatan
b. Kipas angin / AC
b. Pengobatan alternatif
c. Majalah / bahan bacaan
c. Dukun atau tabib
d. Alat pendengar musik
d. Tukang pijit
e. Lain-lain, sebutkan…………
e. Lain-lain, sebutkan…………..
8. Fasilitas umum apa yang Anda butuhkan di
4. Jika Anda memeriksakan diri ke pelayanan
pelayanan kesehatan? (Urutkan sesuai
kesehatan, pelayanan kesehatan apa yang
prioritas, 1 untuk prioritas utama, dst.)
Anda butuhkan?
a. Tempat ibadah
a. Puskesmas
b. Cafetaria
b. Rumah sakit
c. Taman
c. Klinik
d. Tempat parkir
d. Dokter praktik atau bidan praktik
e. Lain-lain, sebutkan…………
e. Lain-lain, sebutkan…………..

5. Pada saat Anda berobat, jenis pelayanan apa

yang Anda butuhkan? (boleh lebih dari 1
jawaban)
a. Poli umum
b. Poli gigi
c. Laboratorium
d. Poli KIA
e. Lain-lain, sebutkan…………
III. Permintaan (Demand) Pelayanan Kesehatan
1. Dalam kurun waktu 6 bulan terakhir, apakah
Anda pernah sakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah yang Anda lakukan saat sakit ?
a. Pergi ke pelayanan kesehatan
b. Mengobati sendiri
c. Dibiarkan saja
d. Memanggil tukang pijit
e. Lain-lain, sebutkan…………..
3. Jika Anda memeriksakan diri saat sakit, ke
mana Anda memeriksakan diri?
a. Pelayanan kesehatan
b. Pengobatan alternatif
c. Dukun atau tabib
d. Tukang pijat
e. Lain-lain, sebutkan…………..
4. Jika Anda memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan, pelayanan kesehatan mana yang
paling sering Anda kunjungi?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Klinik
d. Dokter atau bidan praktik
e. Lain-lain, sebutkan…………..
5. Apakah Anda pernah berobat ke poli umum
dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
6. Siapakah yang mendorong Anda untuk
menggunakan poli umum?
a. Diri sendiri
b. Teman
c. Tetangga
d. Keluarga
e. Lain-lain, sebutkan…………
7. Apa yang paling mendorong Anda untuk
menggunakan pelayanan poli umum? (Boleh
lebih dari 1 jawaban)
a. Dekat dengan kampus
b. Fasilitas lengkap
c. Tempat nyaman
d. Petugas ramah
e. Biaya terjangkau
8. Siapakah tenaga kesehatan yang menangani
Anda pada saat berobat?
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Dokter spesialis
e. Lain-lain, sebutkan………..
9. Pelayanan kesehatan apa yang Anda
dapatkan saat berobat ke pelayanan poli
umum? (Boleh lebih dari 1 jawaban)
a. Pemeriksaan tekanan darah
b. Pemeriksaan denyut nadi
c. Pemberian obat-obatan
d. Pemberian Health Education
f. Lain-lain, sebutkan………..
10. Fasilitas apa yang Anda dapatkan di ruang
tunggu poli umum? (Boleh lebih dari 1
jawaban)
a. Tempat duduk yang nyaman
b. Kipas angin / AC
c. Majalah / bahan bacaan
d. Alat pendengar musik
e. Lain-lain, sebutkan…………….