BAB III

KONSEP KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian keperawatan kritis
Nama Pengkaji :- Ruang Pengkajian :-
Tanggal Pengkajian :- Jam :-

A. BIODATA PASIEN
Nama :-
Jenis Kelamin :-
Pendidikan :-
Pekerjaaan :-
Usia :-
Status Pernikahan :-
No RM :-
Diagnosa Medis : Ventilator Asosiated Pneumonia (VAP)
Tanggal Masuk RS :-
Alamat :-

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :-
Jenis Kelamin :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien :-
Alamat :-

C. PENGKAJIAN PRIMER / PENGKAJIAN SEGERA (QUICK

ASSESMENT)
Airways (jalan nafas)
Sumbatan :
( ) Benda asing

1
( ) Broncospasme
( ) Darah
(√) Lendir
Suara nafas:
( ) Snowring
( ) Gurgling
(√) Ronkhi
Untuk pasien VAP setelah dikaji ditemukan adanya sumbatan berupa
lendir atau sekret serta suara nafasnya ronkhi

Breathing (pernafasan)
RR : 22 x/menit
Terpasang Ventilator
Sesak dengan:
( ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
(√) Menggunakan otot tambahan
Irama:
( ) Teratur (√) Tidak
Kedalaman:
( ) Dalam (√) Dangkal
Reflek batuk:
(√) Ada
( ) Tidak
Batuk:
(√) Produktif
( ) Non Produktif
Sputum:
(√) Ada ( ) Tidak

2
Untuk pasien VAP setelah dikaji didapat RR = 22 x/menit, menggunakan
otot bantu pernapasan karena pasien sesak, pernapasan dangkal, terpasang
ventilator, dan adanya reflek batuk.

Circulation (Sirkulasi)
Nadi: 113x/mnt
Irama:
( ) Teratur (√) Tidak
Denyut:
( ) Lemah
(√) Kuat
( ) Tidak Kuat
TD ; 156/59 mmHg
Warna kulit:
( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada:
(√) Ada ( ) Tidak
Capillary refill:
(√) < 3 detik ( ) > 3 detik
Untuk pasien VAP setelah dikaji didapat nadi : 113 x/menit, TD 156/59
mmHg, CRT < 3 detik, dan sianosis

Disability
( ) GCS
( ) Tingkat kesadaran
( ) Alert/perhatian
( ) Voice respons/respon terhadap suara
( ) Pain respons/respon terhadap nyeri
( ) Unrespons/tidak berespons
( ) Reaksi pupil

3
Untuk pasien VAP biasanya dengan GCS 4 bahkan 3 dengan tingkat
kesadaran semi koma atau koma

Eksposure/Environment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan
dengan pencegahan hipertermi
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
Event/penyebab kejadian
Untuk pasien VAP suhu badan pasien meningkat ( > 38,3°C ) karena
reaksi dari infeksi

D. PENGKAJIAN SEKUNDER / PENGKAJIAN LENGKAP

a) Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
b) Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
c) Medikasi/Pengobatan terakhir.
d) Last meal (makan terakhir)
e) Event of injury/penyebab injury
f) Pengalaman pembedahan.
g) Riwayat penyakit sekarang
h) Riwayat penyakit dahulu.
i) Riwayat sosial
j) Riwayat psikososial dan spiritual

Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
Kesimetrisan wajah
Rambut : warna, distribusi, tekstur, tengkorak/kulit kepala
Sensori :
a. Mata : Inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera,
pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, lensa, tes singkat visus

4
 b. Telinga : Letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar : uji
berbisik
c. Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat hidung
d. Mulut : Bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah, bau
mulut
2. Leher
Deviasi/simetris, cidera
Cervikal kelenjar thyroid
kelenjar limfe
Trakea
JVP
3. Dada
I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus sordis
P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru dan jantung
4. Abdomen : IAPP
Elasitas
Kembung
Asites
Auskultasi bising usus
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
Perkusi : Suara abnormal
5. Ekstremitas/muskuloskeletal
Rentang gerak
Kekuatan otot
Deformitas
Kontraktur
Edema
Nyeri
Krepitasi

5
 6. Kulit/Integumen
Turgor Kulit :
Mukosa kulit :
Kelainan kulit
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan darah/urin/feses
Pemeriksaan lain-lain
3.2 Diagnosa
3.2.1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk
tidak efektif, sputum lebih (D0149)
3.2.2 Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d penggunaan
otot bantu (D0005)
3.2.3 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma,latihan fisik berlebihan) d.d mengeluh nyeri (D.0077)
3.2.4 Resiko deficit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
(D0032)
3.2.5 Resiko Hipovolemia b.d kehilangan cairan secaa aktif, gangguan
abnormal cairan, kekurangan intake cairan. (D.0043)

6
7
 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Pathway

Pemasangan ventilasi mekanik ˃ 48 jam

Saluran nafas kehilangan fungsi

↓ Kemampuan menyaring &

kelembaba udara

Kebersihan mukosiliar ↓

Selang endotrakeal menjadi tempat

bakteri melekat

Bakteri masuk ke saluran napas bawah

Masuk ke parenkim paru dan

menyebabkan peradangan

infeksi Eksudat dan serous Peningkatan suhu pleura

tubuh

Kerja sel goblet ↑ Leukosit PMN mengisi alveoli Banyak keringat Nyeri pleuritik

8
 Konsolidasi di paru
Produksi sputum ↑ Dx. Resiko kekurangan Nyeri dada
cairan
Compliance paru ↓
Akumulasi sputum di jalan Dx. Nyeri akut
nafas
Suplai O2 ↓
Sesak nafas, cuping hidung

Dx. Pola nafas tidak efektif

Dx. Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Tertelan ke lambung

Akumulasi sputum (basa di

lambung)

Meningkatkan keasaman
lambung

Dx. Resiko defisit nutrisi Mual muntah

9
10