1. Tn.

Suratman

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
1. Posyandu Ada Baik 1. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
2. Tenaga Ada Baik 2. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
3. Puskesmas Ada Baik 3. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
4. Klinik Ada Baik 4. Lainnya
5. Rumah Sakit Tida
k
6. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
1. Imunis Tida 1. Sarana ibadah ada Baik
asi dasar k
lengkap
2. Imunis Tida 2. Kegiatan keagamaan ada
 asi ibu k
hami
3. Makan Tida 3. Kepercayaan yang Tida
an k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
4. Vitami Tida 4. Kegiatan sosial Ada
n k
tambaha
n
5. Pelaya Ada
nan
kesehata
n
6. Lainny
a
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
1. Fasilit 1. Alat komunikasi Ada
as yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik a. telepon
untuk b. handphone
kelompok c. faximile
a. Playgr d. lainnya
oup
b. TK
c. SD
d. SMP
e. SMA
f. Univer
 sitas
g. Lainny
a
2. Fasilit Tida 2. Efektivitas proses Ada
as k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
1. Sumb ada baik 1. Taman tidak
er air
bersih
2. Dapur Tida 2. Pantai Tida
umum k k
3. Temp ada Baik 3. Sarana olahraga Ada
a
pembuan
 gan
sampah
4. Saran Ada Baik 4. Lainnya
a MCK
5. Salura Ada Baik
n
pembuan
gan
limbah
6. Lainny
a
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
1. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
2. Pengolahan makanan Ada
bersih dan sehat

2. Ny.Sri Siswanti

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
 tersedia untuk
kelompok
7. Posyandu Ada Baik 5. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
8. Tenaga Ada Baik 6. jenis pekerjaan Ada
kesehatan
yang
berpraktik
9. Puskesmas Ada Baik 7. Rata-rata Ada
dan pendapatan
jaringannya perbulan
10. Klinik Ada Baik 8. Lainnya tidak
11. Rumah Tida
Sakit k
12. Lainnya Tida
k
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
7. Imunis Tida 5. Sarana ibadah ada Baik
asi dasar k
lengkap
8. Imunis Tida 6. Kegiatan keagamaan ada
asi ibu k
hami
9. Makan Tida 7. Kepercayaan yang Tida
an k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
10. V Tida 8. Kegiatan sosial Ada
 itamin k
tambaha
n
11. P Ada
elayanan
kesehata
n
12. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
3. Fasilit 3. Alat komunikasi Ada
as yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik e. telepon
untuk f. handphone
kelompok g. faximile
h. Playgr h. lainnya
oup
i. TK
j. SD
k. SMP
l. SMA
m. Univer
sitas
n. Lainny
a
4. Fasilit Tida 4. Efektivitas proses Ada
as k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
 tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
7. Sumb ada baik 4. Taman tidak
er air
bersih
8. Dapur Tida 5. Pantai Tida
umum k k
9. Temp ada Baik 6. Sarana olahraga Ada
a
pembuan
gan
sampah
10. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
11. S Ada Baik
aluran
pembuan
 gan
limbah
12. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
3. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
4. Pengolahan makanan Ada
bersih dan sehat

3. Tn.Hasan

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
13. Posyandu Ada Baik 9. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
14. Tenaga Ada Baik 10. jenis pekerjaan Ada
kesehatan
yang
 berpraktik
15. Puskesmas Ada Baik 11. Rata-rata Ada
dan pendapatan
jaringannya perbulan
16. Klinik Ada Baik 12. Lainnya Tida
k
17. Rumah Tida
Sakit k
18. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
13. I Tida 9. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
14. I Tida 10. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
15. M Tida 11. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
16. V Tida 12. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
17. P Ada
elayanan
kesehata
n
 18. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
5. Fasilit 5. Alat komunikasi Ada
as yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik i. telepon
untuk j. handphone
kelompok k. faximile
o. Playgr l. lainnya
oup
p. TK
q. SD
r. SMP
s. SMA
t. Univer
sitas
u. Lainny
a
6. Fasilit Tida 6. Efektivitas proses Ada
as k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
 n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
13. S ada baik 7. Taman Tida
umber air k
bersih
14. D Tida 8. Pantai Tida
apur k k
umum
15. T ada Baik 9. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
16. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
17. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
18. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
 5. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
6. Pengolahan makanan Ada
bersih dan sehat

4. Ny Erni

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada Tida
k
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
19. Posyandu Ada Baik 13. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
20. Tenaga Ada Baik 14. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
21. Puskesmas Ada Baik 15. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
22. Klinik Ada Baik 16. Lainnya
 23. Rumah Tida
Sakit k
24. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
19. I Tida 13. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
20. I Tida 14. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
21. M Tida 15. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
22. V Tida 16. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
23. P Ada
elayanan
kesehata
n
24. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
7. Fasilit 7. Alat komunikasi Ada
as yang digunakan
 pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik m. telepon
untuk n. handphone
kelompok o. faximile
v. Playgr p. lainnya
oup
w. TK
x. SD
y. SMP
z. SMA
aa. U
niversitas
bb. L
ainnya
8. Fasilit Tida 8. Efektivitas proses Ada
as k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
19. S ada baik 10. Taman Tida
umber air k
bersih
20. D Tida 11. Pantai Tida
apur k k
umum
21. T ada Baik 12. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
22. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
23. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
24. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
7. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
8. Pengolahan makanan Ada
bersih dan sehat
 5. Tn.Ahmad syafii

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
25. Posyandu Ada Baik 17. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
26. Tenaga Ada Baik 18. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
27. Puskesmas Ada Baik 19. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
28. Klinik Ada Baik 20. Lainnya
29. Rumah Tida
Sakit k
30. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
 25. I Tida 17. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
26. I Tida 18. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
27. M Tida 19. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
28. V Tida 20. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
29. P Ada
elayanan
kesehata
n
30. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
9. Fasilit 9. Alat komunikasi Ada
as yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik q. telepon
untuk r. handphone
kelompok s. faximile
cc. Playgr t. lainnya
oup
 dd. T
K
ee. S
D
ff. SMP
gg. S
MA
hh. U
niversitas
ii. Lainny
a
10. F Tida 10. Efektivitas proses Ada
asilitas k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
25. S ada baik 13. Taman tidak
umber air
bersih
26. D Tida 14. Pantai Tida
apur k k
umum
27. T ada Baik 15. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
28. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
29. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
30. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
9. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
10. Pengolahan Ada
makanan bersih dan
sehat
 6. Tn.ahmad iskandar

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
31. Posyandu Ada Baik 21. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
32. Tenaga Ada Baik 22. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
33. Puskesmas Ada Baik 23. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
34. Klinik Ada Baik 24. Lainnya
35. Rumah Tida
Sakit k
36. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
31. I Tida 21. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
 32. I Tida 22. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
33. M Tida 23. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
34. V Tida 24. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
35. P Ada
elayanan
kesehata
n
36. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
11. F 11. Alat komunikasi Ada
asilitas yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik u. telepon
untuk v. handphone
kelompok w. faximile
jj. Playgr x. lainnya
oup
kk.TK
ll. SD
mm. S
MP
 nn. S
MA
oo. U
niversitas
pp. L
ainnya
12. F Tida 12. Efektivitas proses Ada
asilitas k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
31. S ada baik 16. Taman tidak
umber air
bersih
32. D Tida 17. Pantai Tida
apur k k
 umum
33. T ada Baik 18. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
34. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
35. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
36. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
11. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
12. Pengolahan Ada
makanan bersih dan
sehat

7. Ny. Nasrah

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
 Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
37. Posyandu Ada Baik 25. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
38. Tenaga Ada Baik 26. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
39. Puskesmas Ada Baik 27. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
40. Klinik Ada Baik 28. Lainnya
41. Rumah Tida
Sakit k
42. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
37. I Tida 25. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
38. I Tida 26. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
39. M Tida 27. Kepercayaan yang Tida
 akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
40. V Tida 28. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
41. P Ada
elayanan
kesehata
n
42. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
13. F 13. Alat komunikasi Ada
asilitas yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik y. telepon
untuk z. handphone
kelompok aa. faximil
qq. P e
laygroup bb. lainny
rr. TK a
ss. SD
tt. SMP
uu. S
MA
vv.Univer
sitas
ww. L
 ainnya
14. F Tida 14. Efektivitas proses Ada
asilitas k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
37. S ada baik 19. Taman tidak
umber air
bersih
38. D Tida 20. Pantai Tida
apur k k
umum
39. T ada Baik 21. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
 sampah
40. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
41. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
42. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
13. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
14. Pengolahan Ada
makanan bersih dan
sehat

8.

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
 kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
43. Posyandu Ada Baik 29. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
44. Tenaga Ada Baik 30. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
45. Puskesmas Ada Baik 31. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
46. Klinik Ada Baik 32. Lainnya
47. Rumah Tida
Sakit k
48. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
43. I Tida 29. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
44. I Tida 30. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
45. M Tida 31. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
 46. V Tida 32. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
47. P Ada
elayanan
kesehata
n
48. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
15. F 15. Alat komunikasi Ada
asilitas yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik cc. telepon
untuk dd. handp
kelompok hone
xx.Playgr ee. faximil
oup e
yy.TK ff. lainnya
zz. SD
aaa. S
MP
bbb. S
MA
ccc. U
niversitas
ddd. L
ainnya
16. F Tida 16. Efektivitas proses Ada
asilitas k komunikasi antar
 pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
43. S ada baik 22. Taman tidak
umber air
bersih
44. D Tida 23. Pantai Tida
apur k k
umum
45. T ada Baik 24. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
46. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
 MCK
47. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
48. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
15. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
16. Pengolahan Ada
makanan bersih dan
sehat

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
49. Posyandu Ada Baik 33. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
50. Tenaga Ada Baik 34. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
 51. Puskesmas Ada Baik 35. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
52. Klinik Ada Baik 36. Lainnya
53. Rumah Tida
Sakit k
54. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
49. I Tida 33. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
50. I Tida 34. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
51. M Tida 35. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
52. V Tida 36. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
53. P Ada
elayanan
kesehata
n
54. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
17. F 17. Alat komunikasi Ada
asilitas yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik gg. telepo
untuk n
kelompok hh. handp
eee. P hone
laygroup ii. faximile
fff. TK jj. lainnya
ggg. S
D
hhh. S
MP
iii. SMA
jjj. Univer
sitas
kkk. L
ainnya
18. F Tida 18. Efektivitas proses Ada
asilitas k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
 n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
49. S ada baik 25. Taman tidak
umber air
bersih
50. D Tida 26. Pantai Tida
apur k k
umum
51. T ada Baik 27. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
52. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
53. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
54. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
 17. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
18. Pengolahan Ada
makanan bersih dan
sehat

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
55. Posyandu Ada Baik 37. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
56. Tenaga Ada Baik 38. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
57. Puskesmas Ada Baik 39. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
58. Klinik Ada Baik 40. Lainnya
59. Rumah Tida
Sakit k
60. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
 oleh kelompok
55. I Tida 37. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
56. I Tida 38. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
57. M Tida 39. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
58. V Tida 40. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
59. P Ada
elayanan
kesehata
n
60. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
19. F 19. Alat komunikasi Ada
asilitas yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik kk.telepon
untuk ll. handphone
kelompok mm. faximil
lll. Playgr e
 oup nn. lainny
mmm. T a
K
nnn. S
D
ooo. S
MP
ppp. S
MA
qqq. U
niversitas
rrr. L
ainnya
20. F Tida 20. Efektivitas proses Ada
asilitas k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
55. S ada baik 28. Taman tidak
umber air
bersih
56. D Tida 29. Pantai Tida
apur k k
umum
57. T ada Baik 30. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
58. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
59. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
60. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
19. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
20. Pengolahan Ada
makanan bersih dan
sehat
NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar
an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
kelompok
61. Posyandu Ada Baik 41. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
62. Tenaga Ada Baik 42. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
63. Puskesmas Ada Baik 43. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
64. Klinik Ada Baik 44. Lainnya
65. Rumah Tida
Sakit k
66. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
61. I Tida 41. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
62. I Tida 42. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
 ibu hami
63. M Tida 43. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
64. V Tida 44. Kegiatan sosial Ada
itamin k
tambaha
n
65. P Ada
elayanan
kesehata
n
66. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
21. F 21. Alat komunikasi Ada
asilitas yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik oo. telepo
untuk n
kelompok pp. handp
sss. P hone
laygroup qq. faximil
ttt.TK e
uuu. S rr. lainnya
D
vvv. S
MP
www. S
 MA
xxx. U
niversitas
yyy. L
ainnya
22. F Tida 22. Efektivitas proses Ada
asilitas k komunikasi antar
pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
61. S ada baik 31. Taman tidak
umber air
bersih
62. D Tida 32. Pantai Tida
apur k k
umum
 63. T ada Baik 33. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
64. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
65. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
66. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
21. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
22. Pengolahan Ada
makanan bersih dan
sehat

NO Uraian Pengkajian Penilaian Gambar NO Uraian Penilaian Gambar

an an
Kondisi kondisi
ada tidak ada tidak
A Fasilitas E Status Ekonomi
pelayanan
kesehatan yang
tersedia untuk
 kelompok
67. Posyandu Ada Baik 45. Sumbangan (asal Tida
sumber pendanaan) k
68. Tenaga Ada Baik 46. jenis pekerjaan
kesehatan
yang
berpraktik
69. Puskesmas Ada Baik 47. Rata-rata
dan pendapatan
jaringannya perbulan
70. Klinik Ada Baik 48. Lainnya
71. Rumah Tida
Sakit k
72. Lainnya
B Pelayanan F Status sosial budaya
kesehatan yang spriritual
dimanfaatkan
oleh kelompok
67. I Tida 45. Sarana ibadah ada Baik
munisasi k
dasar
lengkap
68. I Tida 46. Kegiatan ada
munisasi k keagamaan
ibu hami
69. M Tida 47. Kepercayaan yang Tida
akanan k bertentangan k
tambaha dengan ada
n penanggulangan
masalah kesehatan
70. V Tida 48. Kegiatan sosial Ada
itamin k
 tambaha
n
71. P Ada
elayanan
kesehata
n
72. L
ainnya
C Fasilitas G Komunikasi
Pendidikan
23. F 23. Alat komunikasi Ada
asilitas yang digunakan
pendidika dalam kelompok
n yang sehari-hari
tersedia ada baik ss. telepon
untuk tt. handphone
kelompok uu. faximil
zzz. P e
laygroup vv.lainnya
aaaa. T
K
bbbb. S
D
cccc. S
MP
dddd. S
MA
eeee. U
niversitas
ffff. L
ainnya
24. F Tida 24. Efektivitas proses Ada
asilitas k komunikasi antar
 pendidika anggota dalam
n yang kelompok
dimanfaa
tkan oleh
kelompok
untuk
kegiatan
penyuluh
an
kesehata
n,
pembelaj
aran di
kelompok
, dll
D Lingkungan H Fasilitas rekreasi yang
sekitar tempat tersedia untuk kelompok
tinggal
anggota
kelompok
67. S ada baik 34. Taman tidak
umber air
bersih
68. D Tida 35. Pantai Tida
apur k k
umum
69. T ada Baik 36. Sarana olahraga Ada
empa
pembuan
gan
sampah
70. S Ada Baik 4. Lainnya
arana
MCK
71. S Ada Baik
aluran
pembuan
gan
limbah
72. L
ainnya
J Kebiasaan atau perilaku
dalam kelompok
23. Pemeliharaan Ada
kebersihan diri
24. Pengolahan Ada
makanan bersih dan
sehat