9 maret 2020

Nama : An. Y

Usia : 6 tahun 7 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : -

Suku :

Tinggi badan :

Berat Badan : 17,2 kg

S:

Keluhan Utama: Demam

RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari lalu, demam bersifat naik turun, demam
tinggi terjadi pada malam hari. Nyeri menelan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riw. Kejang demam
(-), batuk (+), pilek (+), dan gusi berdarah (-),Mimisan (-), bercak merah di kulit (-).

Riw. Persalinan: normal, langsung menangis

Riw. Imunisasi: lengkap (+) hingga campak

RIw. Pemberian makan: ASI eksklusif (+), makan seperti dewasa 3x sehari porsi 1/2 piring dan susu
formula

Riw. tumbuh kembang: tidak ditemukan keterlambatan, tumbuh kembang anak sama seperti anak
seusiannya

RPD: (-)

RPK: (-)

Riw. Kebiasaan: Anak aktif bermain bersama teman-temannya dan diasuh oleh kedua orang tua
kandungnya.

O:

Keadaan umum: Anak lemah, kesadaran Compos mentis ; HR: 100x/menit; RR: 22x/menit; T: 38,6 oC,
SPO2: 99%, Status Gizi: Kesan baik

Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung: (-)

Leher: pembesaran KGB (-)

THT: dbn, tonsil: T1/T2 hiperemis (-), faring: hiperemis (-)

Thorax: simetris

Cor: BJ I/II split tak konstan, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+), timpani, NT (-)

Ekstremitas: CRT<2, akral hangat, nadi kuat angkat

A:

Obs. Febris H-6 ec DF dd DHF

P:

IVFD RL 15 tpm makro

Paracetamol infus 180 mg/6 jam

Cek DL/ 24 jam

Puyer batuk no X 3x1 pulv

Edukasi: perbanyak minum dan istirahat, lanjutkan terapi, dan cek ulang DL.

12 Maret 2020

Nama : Ny. ST

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 42 tahun

Agama : Islam

Alamat : Ds. Sungai Durian, Kec. Sungai Raya, Kota Kubu Raya

No. Telepon / HP : 081293255969

Suku : Jawa

S:

KU: Nyeri Perut Kanan Bawah

RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut
bertambah ketika beraktivitas seperti berjalan, dan hilang saat beristirahat. Keluhan mual (-), muntah (-),
serta nyeri kepala (+) yang terasa berat. BAK seperti teh, BAB cair berlendir dan berwarna merah bata.

RPD: Riw. Melena ec Gastritis Erosiva MRS 06/03/2020-09/03/2020, Riw. hipertensi dan DM (-), Riw.
penyakit jantung dan ginjal (-), Riw. penyakit paru (-), Riw. operasi sebelumnya (-), Riw. alergi dan asma
(-).

RPK: Riw. Hipertensi, penyakit jantung, ginjal, dan saraf dalam keluarga disangkal

Riw. Kebiasaan dan Sosial: Merokok (-), alkohol (-).

Keadaan umum : Compos mentis. TD: 110/80 mmHg; HR: 98x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,8 0C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mulut: dbn

THT: dbn

Thorax: simetris ,retraksi (-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Abdomen: supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (+) , teraba massa (+), mc burney sign (+), psoas sign
(+),rovsing sign (+), blumberg sign (+), obturator (+)

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2

Hasil Darah Rutin:

Hb: 13,8 gr/dl; Leukosit: 13.200 /ul; Eritrosit: 3.760.000/ul; Trombosit: 288.000/ul; Hematokrit: 37,6%;
Limfosit: 13%; Mid: 5%; Granular: 82%, MCV: 100 fl, MCH: 36,7pg, MCHC: 36,7 %.

BT: 3'00; CT: 6'20; Gol.darah: AB+

Kimia darah: GDS: 162 mg/dl, SGOT/AST: 24 U/L, 19 U/L, Ur: 21mg/dl; Cr: 0,94mg/dl

HIV: Non-Reaktif

HbsAg: Non-Reaktif

A: Susp. Abses pericaecal

P

IVFD RL 30 tpm

Inj. Ceftrioscoe 1 mg/

Inf. Metronidifle

Inj. Cetroduc 30 mg/8 jam

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Konsumsi bubur ½ porsi

Observasi klinis 2x24 jam