26 maret 2020

Nama : Ny. PP
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Gg. Dirgantara 2 No.51 007/001, Kel. Limbung, Kec. Sungai Raya, Kota Kubu Raya
Status pernikahan : Menikah
Riwayat Pendidikan : SMA

S:
Keluhan Utama: Mual Muntah
RPS : Pasien G1P0A0 hamil 7 minggu datang ke poli obgyn dengan keluhan mual dan muntah
sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien muntah setiap pasien makan dan minum. Hari ini pasien muntah
3x berisi air dan berwarna kuning. BAK dan BAB tidak ada keluhan. HPHT 2 feb 2020, HPL 9 nov
2020. Keluhan lain seperti nyeri ulu hati (+), demam (-) tidak ada keluhan.

Riw. Obstetri dan Ginekologi : Riw. Hiperemesis sebelumnya (+), Riw. operasi (-), Riw.
Hipertensi dan DM selama kehamilan (-), Riw. Keputihan (-), Riw. KB sebelumnya menggunakan
KB suntik, Riw. Abortus (-).
RPD : Riw. Gastritis (+), Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw. penyakit paru (-), Riw.
Penyakit saraf (-), Riw. Alergi obat dan makanan (-).
RPK : Riw. DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal dalam keluarga disangkal.
Riw. Kebiasaan dan Sosial: merokok dan minum alkohol disangkal (-)

O:
Keadaan umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/60 mmHg; HR: 72x/menit RR:
18x/menit, Suhu: 36,7 0C
Mata : CA (-/-), SI (-/-), cekung (+/+)
THT : dbn
Thorax : simetris
Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+) meningkat, timpani, NT (+) epigastrium
Ekstremitas : CRT<2” , akral hangat, nadi kuat angkat
Pemeriksaan laboratorium : Darah Rutin + diff caunt, feses lengkap terlampir.

Darah rutin:
Hb: 13,8 gr/dl, Leukosit: 10.800/ul, Eritrosit: 4.180.000/ul, Trombosit:217.000/ul, Hematokrit:
37 %, Lym:19%, Mid:5%, Gran:75%, MCV: 88 fl, MCH: 33 pg, MCHC: 37%, GDS:109 mg/dl.

Urinalisa:
Warna kuning tua, Kekeruhan: Agak keruh, PH:6,0, Nitrit (-), Keton (+4), Berat jenis: 1.020,
Leu:0-3, Eritrosit: 0-2, Ephitel (+).

A:
G1P0A0 hamil 7 minggu + Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi.

P:
IVFD D5% 20 tpm
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Ondansentron 3x10 mg
24 maret 2020
Nama : Tn. YNA
Usia : 47 tahun
Alamat : Dsn. Keramat I, Gg. Rahmat, Provinsi : Kalimatan Barat
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

S:
Keluhan Utama: Dada terasa panas
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada terasa panas. Nyeri ulu hati (+) seperti
ditusuk-tusuk. Demam (-), batuk (-), dan sesak (-) disangkal hanya pasien mengeluhkan panas.
Kelemahan anggota gerak (-), pingsan (-), dan bicara pelo (-). Pasien sudah minum obat
tiamfenikol dan obat maag. Rasa pahit atau asam di lidah (+) . Tengkuk terasa kejang (-), pusing (-),
mual(-), muntah (-), nyeri kepala (-) disangkal.

RPD : Riw. hipertensi dan DM (-), Riw. alergi dan asma (-), Riw. penyakit jantung dan ginjal (-),
Riw. Penyakit saraf/stroke (-).
RPK : Riw. Hipertensi (+), DM (-), Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw. Penyakit
saraf/stroke (-).
Riw. Kebiasaan: Merokok (+), alkohol (-).

O:
Keadaan Umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 180/110 mmHg; HR: 85x/menit; RR:
20x/menit; T: 36,7 0C, SpO2 : 95,96%
Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil: 2mm/2mm, RC: +/+
Mulut : dbn
THT : dbn
Thorax : simetris
Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (+) epigastrium
Ekstremitas : CRT<2” , akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan penunjang : EKG, Darah lengkap, Kolesterol, Tg, GDS terlampir.

A:
Hipertensi Urgency + GERD

P:
O2 NK 3 lpm + IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 1 amp/24 jam
Po. Captopril 3x20 mg
Rawat inap.

26 maret 2020
Nama : Ny. Sye
Usia : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Komp. Angkasa Permai 009/002, Kel. Limbung, Kec. Sungai Raya, Kab. Kubu Raya.
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : S1
S:
Keluhan Utama: Demam
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam terus-menerus
dan turun saat meminum obat paracetamol. Batuk (+), muntah (+) 2 kali dari 3 hari ini dan
banyak. Nyeri perut ketika batuk. Sesak (-), pilek (-), pusing(-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD : Riw. Stroke 3 tahun yang lalu, Riw. hipertensi dan DM (-), Riw. alergi dan asma (-), Riw.
penyakit jantung dan ginjal (-).
RPK : Riw. Hipertensi dan DM (-), Riw. Penyakit jantung dan ginjal (-), Riw. Penyakit
saraf/stroke (-).
Riw. Kebiasaan: Merokok (-) dan alkohol (-).

O:
Keadaan Umum: TSS; TD: 90/70 mmHg; HR: 107x/menit; RR: 28x/menit; SpO 2: 94%, dan T:
38,80C
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut : dbn
THT : dbn
Thorax : simetris
Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (+) Hypochondrium dextra, epigastrium,
Hypochondrium sinistra, Lumbaris dextra, dan Umbilicalis .
Ekstremitas : CRT<2” dan akral hangat.

Pemeriksaan penunjang :
EKG : sinus takikardi, left axis devition.
Radiologis : rontgen thorax PA dilampirkan.
Laboratorium : Cek DL, GDS, TG, Kolesterol, Ur, Cr dilampirkan.
Status neurologis:

Reflek patologis : -

Reflek fisiologis:

+ +
+ +

Motorik:

3333 1111
3333 1111

A:
Obs. Febris H3 + low intake + pneumonia

P:
O2 NK 3 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam
Inj. Ceftraxone 1 gr/12 jam
Po. Simvastatin 10 mg
Rawat bersama dr Sp. B dan dr. Sp.PD
USG abdomen
26 maret 2020
Nama : Ny. SDJ
Usia : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Ds. Lanud, Kel. Limbung, Kec. Sungai Raya, Kota Kubu Raya
Status pernikahan : Menikah
Riwayat Pendidikan : S1

S:
Keluhan Utama: Nyeri ulu hati
RPS : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ± 8 jam yang lalu.
Nyeri dirasakan seperti ditusuk dan dada terasa panas dan sedikit sesak, mual (+), muntah (-), batuk (-),
demam (-), perut kembung (+), rasa pahit dan asam dilidah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD : Riw. Gastritis (-), Riw. operasi (-), Riw. Hipertensi dan DM (-), Riw. Asma dan alergi (-),
Riw. Penyakit jantung dan paru (-), penyakit ginjal disangkal.
RPK : Riw. DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit paru dalam keluarga
disangkal.
Riw. Kebiasaan dan Sosial: merokok (-) dan minum alkohol (-), mengkonsumsi obat tertentu (-).

O:
Keadaan umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg; HR: 80x/menit RR:
20x/menit, Suhu: 36,8 0C
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : dbn
Thorax : simetris
Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (+) epigastrium
Ekstremitas : CRT<2” , akral hangat, nadi kuat angkat

A:
Dyspepsia

P:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. mecobalamin 10 mg (extra).

26 maret 2020
Nama : Nn. SIA
Usia : 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Melayu
Alamat : Ds. Gerstas Kuning, Kel. Limbung, Kec. Sungai Raya, Kota Kubu Raya
Status pernikahan : Belum Menikah
Golongan darah : A/+

S:
Keluhan Utama: Nyeri perut
RPS : Pasien rujukan dari Puskesmas mengalami nyeri perut sejak 3 hari yang lalu SMRS.
Nyeri awalnya hanya dibagian ulu hati, namun kemudian dirasakan menjalar ke daerah pusar
dan keseyeri awalnya hanya dibagian ulu hati, namun kemudian dirasakan menjalar ke daerah
pusar dan keseluruh perut. Keluhan juga disertai demam (+) tidak tinggi, mual (+), muntah (-),
dan nafsu makan menurun sejak 2 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan, sedangkan selama 3 hari
ini pasien belum BAB. Saat ini pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah (+) dan kiri bawah (+), disertai demam (+), mual (+).

RPD : Riw. Alergi susu (+) berupa biduran, Riw. Alergi obat dan makanan (-). Riw. Keluhan
yang sama, gastritis, asma, DM dan Hipertensi, kejang, asma, dan operasi disangkal.
RPK : Riw. DM , hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit paru dalam keluarga
disangkal.
Riw. Kebiasaan dan Sosial : merokok (-) dan minum alkohol (-), mengkonsumsi obat tertentu (-).

O:
Keadaan umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg; HR: 76x/menit RR:
20x/menit, Suhu: 37,8 0C
Mata : CA (-/-), SI (-/-), cekung (-/-)
Mulut : T1/T2, arkus, dan faring hiperemis (+), gigi palsu (-), gigi goyang (-), mallapati II.
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Sedikit cembung, bising usus (+) dbn, timpani, NT (+) epigastrium, illiaca dextra,
hypogastric, dan illiaca sinistra. Mc Burney sign (+), rebound tenderness (+), dan rovsing sign (+).
Ekstremitas : CRT<2” , akral hangat, nadi kuat angkat
Pemeriksaan spesifik : obturator sign (+), psoas pasien menolak.

Darah rutin:
Hb: 11,3 gr/dl, Leukosit: 10.900/ul, Eritrosit: 4.830.000/ul,Trombosit:233.000/ul Hematokrit: 33
%, Lym:7%, Mid:10%, Gran:81%, BT: 4’30” menit, CT: 6’00” menit, GDS:108 mg/dl, Ureum 18
mg/dl, Creatinin 0,70 mg/dl.
Urinalisa:
Warna: kuning, Kekeruhan: jernih, Protein (+), glukosa (-), PH:6,0, Nitrit (-), Keton: +1, Berat
jenis: 1.010, Leu:20-30, Eritrosit: 0-1, Ephitel (+).

Pemeriksaan serologi : HbsAg Rapid non reaktif (-), HIV Rapid non reaktif (-), PP Test negatif (-).

A:
Appendisitis Akut

P:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 amp/12 jam
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

26 maret 2020
Nama : Ny. SPI
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Dsn. Karya II, Kel. Kuala Dua, Kec. Sungai Raya, Kota Kubu Raya
Status pernikahan : Menikah
S:
Keluhan Utama: Nyeri ulu hati
RPS : Pasien datang ke IGD degan keluhan nyeri ulu hati sejak ±1 hari yang lalu disertai
dengan muntah (+) sebayak 1x di IGD. Keluhan sudah sering berulang. Riw. Rawat inap
sebanyak 3x dengan keluhan yang sama yaitu gasstritis. Demam (-), sesak (-), batuk (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan menurun.

RPD : Riw. Gastritis (+). Riw. Alergi dan asma (-), DM dan Hipertensi (-), Riw. Penyakit
jantung, ginjal, dan paru (-), Riw. Operasi (-) disangkal.
RPK : Riw. DM , hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit paru dalam keluarga
disangkal.
Riw. Kebiasaan dan Sosial : merokok (-), alkohol (-)

O:
Keadaan umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 110/80 mmHg; HR: 70x/menit RR:
18x/menit, Suhu: 36,7 0C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-), cekung (-/-)
Mulut : dbn.
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (+) epigastrium
Ekstremitas : CRT<2” , akral hangat

Darah rutin:
Hb: 12,4 gr/dl, Leukosit: 5.400/ul, Eritrosit: 3.970.000/ul, Trombosit: 246.000/ul, Hematokrit:
35,5 %, Lym:45%, Mid:7%, Gran:46%, MCV: 89 fl, MCH: 31 pg, MCHC: 34%, GDS:99 mg/dl,
Ureum 19 mg/dl, Creatinin 0,54 mg/dl.
Pemeriksan penunjang :
EKG: Sinus rhythm, normoaxis, tidak ditemukan abnormalitas gelombang EKG.

A:
Ulkus Peptikum

P:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondansentron 1 amp/8 jam
Inj. Omeprazole 1 vial/12 jam
PO. Buscopan 3x1 tab
PO. Sucralfat 3xC1