11 maret 2020

Nama : Ny. BRL

Usia : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Kawin

Alamat : Kab. Kubu Raya, Prov. Kalimantan Barat

Pekerjaan : IRT

Keluhan Utama : Demam

RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak ± 1 hari dan sempat masuk rumah sakit. Demam
disertai keluhan batuk (+) tidak berdahak dan pilek (+), mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+) yang
dirasakan berdenyut diseluruh kepala hingga sulit membuka mata dengan keluhan pusing berputar
disangkal.

RPD : Tension headache (10/3/2015) , Febris (1/3/2016), GEA/ISPA (7/10/2016).

RPK :-

Riw kebiasaan dan sosial : Pasien dalam beberapa hari terkahir memiliki aktivitas yang padat.

Keadaan umum : TSS, Kesadaran : Compos mentis, TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/menit, HR: 42x/menit, T:
36,2OC

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut : T1/T2, ovula ditengah, faring hiperemis (+)

Leher : KGB (+)

Thorax : simetris, retraksi (-/-)

Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Abdomen : Supel, Bising usus (+) Normal, timpani NT (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2”

Kulit : Diaphoresis (+)

Hasil Darah Rutin :

Hb : 11,2, Leukosit: 9.500 /ul, Eritrosit: 3.670.000, Trombosit: 347.000/ul, Hematokrit : 32,2 %.

Pemeriksaan serologi/immunologi/malaria

Widal : negatif

A : Obs Febris (H2) ec viral infection

IVFD RL 25 tpm

Inj. Antrain 1 amp/8 jam (V)

Inf. Paracetamol 500 mg/8 jam (IV)

PO. Azitromycin 2x500 mg (H1)

PO. Cetrizin 2x5 mg

PO. Comtusi sirup 3x1 C

Edukasi : istirahat cukup.

11 maret 2020

Nama : Tn. RA

Usia : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Umum

Alamat : Rasau Jaya III, Gg. Pendidikan

S

Keluhan Utama : Demam

RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak sabtu pagi (4 SMRS). Demam mendadak tinggi dan
sempat mengkonsumsi paracetamol. Demam disertai mual (+), muntah (+), sesak (+). Pasien sempat
dirawat di Puskesmas sejak sabtu malam dengan trombosit yang turun terus menerus. Pasien kemudian
dirujuk kerumah sakit. Keluhan batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). BAK (+) dan BAB (+) 3
hari terkahir. Riw. Bepergian keluar kota yang endemis malaria disangkal. Riw. tetangga sekitar rumah
demam berdarah tidak diketahui.

RPD: DHF sebelumnya disangkal. Malaria (+) pada usia ± 12 tahun, Riw. kelainan pembekuan darah (-),
Riw. alergi dan asma (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw.hipertensi dan DM (-).

RPK: Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw. kelainan pembekuan darah (-).

R. Kebiasaan: Kebiasaan menggantung pakaian di belakang pintu.

O:

Keadaan Umum: TSS; Kesadaran: Compos Mentis, TD: 110/70 mmHg; HR: 70x/menit; RR: 18x/menit; T:
36,8 oC

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mulut: bibir kering (+)

THT: dbn

Thorax: simetris

Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (-), hepar/lien tak teraba

Ekstremitas: CRT<2”, akral hangat, edema (-)

Kulit: patekie (-)

Hasil Darah Rutin:

Hb: 17,0 gr/dl; RBC: 5.200.000/ul; PBC:502/ul, PLT: 58.00/UL, Hematokrit: 45,8 %, Limfosit: 23%, Mid:
17%, Granular: 58%, GDS: 97 mg/dl.

A: DF dd DHF
Rawat Inap -> Konsul Sp PD

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (IV)

Inj. Antrain 1 amp/ 8 jam (IV) prn.

PO. PSIDII SGR 3x1 C

CGS. TTV.

Edukasi -> perbanyak minum dan istirahat

11 Maret 2020

Nama : Tn. YH

Usia : 28 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pekerjaan : Umum

Status pernikahan : Menikah

Alamat : Gg. Saharat, Kec. Sui Raya, Kab. Kubu Raya

Pendidikan : SLTA

S:

Keluhan Utama: Nyeri perut bagian kanan

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan sejak 2 hari yang lalu SMRS. Nyeri
dirasakan menjalar hingga kebelakang tubuh dengan nyeri hilang timbul dan tidak berpengaruh bila
beraktivitas. Riwayat BAK berpasir (-), terasa perih (-), anyang-anyang, dan BAK keluar batu (-) disangkal.
Pasien mengalami konstipasi sejak 2 hari terakhir dan perut terasa nyeri. Pasien terkahir kali
mengkonsumsi sayur dan buah yaitu sejak 1 bulan yang lalu.
RPD : Riw. Operasi (-), Riw. Gastritis (-), Riw. Hipertensi dan DM (-), Riw. penyakit jantung dan ginjal
(-), Riw. penyakit paru (-), Riw. Penyakit saraf (-)

RPK : Riw. DM, hipertensi, penyakit jantung, ginjal, dan saraf dalam keluarga disangkal.

Riw. Kebiasaan dan Sosial: jarang mengkonsumsi sayur dan buah.

O:

Keadaan umum : TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 130/90 mmHg; HR: 90x/menit RR: 20x/menit
Suhu: 36,3 oC

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut : dbn

THT : dbn

Thorax : Simetris

Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (-), nyeri ketuk CVA (+/-)

Ekstremitas: CRT<2”, akral hangat, edema (-)

A: Abdominal pain

Observasi TTV

Observasi skala nyeri

Anjurkan teknik relaksasi

Kolaborasi dengan dokter penyakit dalam

Pemberian terapi.
11 Maret 2020

Nama : Tn. AA

Usia : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pekerjaan : Umum

Status pernikahan : Menikah

Alamat : Jl. Dare Nandong Villa Ria Indah, Kec. Pontianak Timur, Pontianak, Kalimantan Barat

Pendidikan : SLTA

S:

Keluhan utama : Benjolan di Leher

RPS : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan sebesar kelereng yang bisa bergerak ketika
berbicara dan menelan. Benjolan timbul sejak ± 3 bulan lalu SMRS. Ketika disentuh atau ditekan
benjolan tidak terasa nyeri, penurunan berat badan (-), kerigat berlebih (-), tangan sering bergertar (-),
demam (-), mual dan muntah (-), serta BAB dan BAK tidak ada keluhan. Keluhan lainnyanya pun
disangkal.

RPD : Riw. Operasi (+) sebanyak 2x yaitu pada tahun 2016 (STT o/r decramen (DC) 2 buah) dan
februari 2020 (STT o/r abdomen dan low back). Riw. Alergi obat (-), makanan (+) yaitu udang galah. Riw.
Asma(-), Hipertensi (-), DM (-), gastritis(-), sakit jantung (-), dan penyakit saraf (-).

RPK : Riw. Tiroid, tomor/kanker, DM, hipertensi, penyakit jantung, ginjal, dan saraf dalam keluarga
disangkal.

Riw. Kebiasaan dan Sosial: perokok aktif (+) 1-2 bungkus/hari.

O:

Keadaan umum : TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 130/80 mmHg; HR: 55x/menit RR: 20x/menit
Suhu: 36,8 oC, SpO2: 98%.

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut : T1/T1, ovula ditengah, faring hiperemis (-), gigi palsu (+), gigi goyang (-), mallapati III

Leher : Nodul ± 3 cm, perbesaran KGB (-)

Thorax: simetris

Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (-).

Ekstremitas : CRT<2”, akral hangat.

Status lokalis a/r Colli:

Terdapat 2 buah massa berbentuk bulat dengan ukuran ± 3cm dan ± 0,8 cm, warna dan suhu sama
dengan daerah sekitar, mobile, teraba lunak, dan NT (-).

Pemeriksaan laboratorium:

T3: 1,57 Ng/mL, T4: 97,3 ng/mL, T2: 1,24 ng/mL.

USG : Multiple complex, cyst tyroid, bilateral benign, Isthmus, benign, TIRADS II. Terdapat
Lymfadenophaty colli bilateral.

PA FNAB : Benign smear, kesan: Thyroglossal cyst.

A : Struma Nodusa Dextra

PVD Lobectomy dextra.

IVPD RL 30 tpm

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (IV)

Inj. Ketorolac 30 gr/8 jam (IV)

Inj. Ranitidin 50 gr/12 jam (IV)

Menunggu konfirmasi anestesi.

5 Maret 2020

Nama : Ny. S

Usia : 62 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Umum

Status pernikahan : Menikah

Alamat : -

Pendidikan : SD

S:

Keluhan Utama : Nyeri Kepala bagian Belakang

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang, mengalami mual dan muntah
apabila menoleh kearah kanan, merasa pusing berputar seperti akan terjatuh serta berkeringat.

RPD :-

RPK :-

Riw. Kebiasaan dan Sosial: perokok aktif (+) 1-2 bungkus/hari.

O:

Keadaan umum : Lemah, Kesadaran: Compos mentis, TD: 120/70 mmHg; HR: 80x/menit RR: 20x/menit
Suhu: 36,0 oC.

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut : dbn

Thorax : simetris

Cor : S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo : SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : supel, bising usus (+) dbn, timpani, NT (-).

Ekstremitas: CRT<2”, akral hangat.

Darah Rutin:

Hb: 13,7 gr/dl, Leukosit: 10.100/ul, Eritrosit: 4.590.000/ul, Trombosit: 207.000/ul, Hematokrit: 43%,
Limfosit: 29 %, Mid : 5 %, Granular: 65%, Kolesterol : 134 mg/dl, trigiseida: 135%, GDS: 138 mg/dL

Status neurologis:

Motorik:

5555 5555
5555 5555
Sensorik

+ +
+ +
Refleks patologis: -

Refleks fisiologis: patella (+2/+2), biseps (+2/+2)

TRM:

Nervus kranialis I-XII: dbn

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

Nistagmus : (-)

Romberg test : -/+ (kiri)

Stepping gait tandem : -/+ (kiri)

Funduscopy : dbn

Finger to finger : dbn

Finger to nose : dbn

A : Vertigo Perifer dan TTH

IVPD RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 50 gr/12 jam (IV)

Mecobalamin 2x1 amp (IV)

PO. Betahistidin 3x10 gr

PO. Ibuprofen 2x200 gr

Tizanidine 3x1