FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : _____________, ____________

: 1. TUK :
Nama Asesor
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi SKM–612–001–2016

Judul Skema Sertifikasi SUPERVISOR K3 KONSTRUKSI

Kode Unit Kompetensi S.941200.001.01

1. Melaksanakan Penerapan Peraturan Perundang-undangan di Bidang K3
Judul Unit Kompetensi
Konstruksi
1. Membuat rencana pemilihan Peraturan Perundang-undangan K3 Konstruksi dalam
Elemen Kompetensi
Penerapan pengawasan sesuai jenis pekerjaan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Peraturan

1.1. Perundang-undangan tentang K3 Konstruksi
diinventaris sesuai dengan jenis pekerjaan ?

Apakah Anda dapat menyusun rencana pemilihan

1.2. Peraturan Perundang-undangan tentang K3 Konstruksi
dalam penerapan pengawasan ?

Apakah Anda dapat membuat Daftar simak Peraturan

1.3. Perundangundangan tentang K3 Konstruksi dalam
penerapan pengawasan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

1
 2. Menentukan Peraturan Perundangundangan K3 Konstruksi dalam penerapan
Elemen Kompetensi
pengawasan sesuai jenis pekerjaan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengisi Daftar simak pengawasan

2.1. pelaksanaan Peraturan Perundang-undangan tentang
K3 Konstruksi ?

Apakah Anda dapat melaporkan Hasil pengisian daftar

2.2. simak Peraturan Perundang-undangan K3 Konstruksi
dalam penerapan pengawasan ?

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Hasil

2.3. pengisian daftar simak Peraturan Perundang-undangan
K3 Konstruksi dalam penerapan pengawasan ?

Kode Unit Kompetensi S.941200.002.01

Judul Unit Kompetensi 2. Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja Konstruksi

1. Mensosialisasikan informasi dan instruksi kerja terkait dengan pekerjaan K3

Elemen Kompetensi
konstruksi
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi dengan benar

1.1. Informasi dan instruksi kerja ?

Apakah Anda dapat membuat Daftar simak untuk

1.2. informasi dan instruksi kerja ?

Apakah Anda dapat memeriksa kesesuaian Daftar

1.3. simak informasi dan instruksi kerja dengan kondisi
lapangan.?

Apakah Anda dapat membuat Jadwal sosialisasi ?

1.4.

Elemen Kompetensi 2. Mengomunikasikan instruksi kerja kepada rekan kerja dan pekerja

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

2
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat menjelaskan Daftar simak

2.1. informasi dan instruksi kerja kepada rekan kerja dan
pekerja ?

Apakah Anda dapat mengisi Daftar simak infomasi ?

2.2.

Apakah Anda dapat melaporkan Daftar simak infomasi

2.3. ?

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Hasil daftar

2.4. simak dengan baik dan benar ?

Kode Unit Kompetensi S.941200.003.01

Judul Unit Kompetensi 3. Merencanakan Program Pengawasan K3 Konstruksi

Elemen Kompetensi 1. Mengidentifikasi ruang lingkup program pengawasan K3 Konstruksi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Sasaran dan

1.1. Program Kerja K3 konstruksi sesuai dengan tahapan
pekerjaan lapangan ?

Apakah Anda dapat mendaftar Cara-cara pengawasan ?

1.2.

Apakah Anda dapat membuat Cara-cara pengawasan

1.3.
pekerjaan pengawasan dalam bentuk daftar simak?

Elemen Kompetensi 2. Menyusun program pengawasan K3 Konstruksi

Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

3
 Daftar Pertanyaan
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
KUK

Apakah Anda dapat membuat Batasan-batasan dan

2.1. ukuran penerapan sesuai dengan kriteria keberhasilan
pelaksanaan ?

Apakah Anda dapat membuat Program pengawasan K3

2.2. Konstruksi ?

Apakah Anda dapat memvalidasi Program pengawasan

2.3. K3 Konstruksi ?

3. Melakukan evaluasi terhadap perencanaan penyusunan program pengawasan K3

Elemen Kompetensi
Konstruksi
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat memverifikasi Program

3.1. pengawasan K3 Konstruksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan ?

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Program

pengawasan K3 konstruksi ?
3.2.

Kode Unit Kompetensi S.941200.004.01

Judul Unit Kompetensi 4. Melakukan Persiapan Pelaksanaan Pengawasan

Elemen Kompetensi 1. Mengidentifikasi persiapan pelaksanaan pengawasan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Lokasi

1.1.
pelaksanaan pengawasan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

4
 Apakah Anda dapat menyiapkan Perangkat
1.2. pengawasan sesuai kebutuhan?

Apakah Anda dapat menyusun Jadwal pelaksanaan

pengawasan ?
1.3.

Elemen Kompetensi 2. Mengkomunikasikan persiapan pelaksanaan pengawasan kepada unit terkait

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Unit-unit terkait

2.1.
pelaksanaan pengawasan ?

Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Rencana

2.2. pelaksanaan pengawasan kepada unit-unit terkait ?

Elemen Kompetensi 3. Melakukan evaluasi persiapan pelaksanaan pengawasan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengumpulkan Bahan evaluasi

3.1.
persiapan pelaksanaan pengawasan ?

Apakah Anda dapat memverifikasi Bahan evaluasi

3.2.
persiapan pelaksanaan pengawasan ?

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Bahan

3.3.
evaluasi persiapan pelaksanaan pengawasan ?

Kode Unit Kompetensi S.941200.005.01

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

5
 Judul Unit Kompetensi 5. Melaksanakan Kegiatan Pengawasan K3 Konstruksi

1. Melakukan penyelenggaraan pengawasan/pemeriksaan untuk menjamin

Elemen Kompetensi
pelaksanaan K3 Konstruksi dengan baik
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat memeriksa Kelengkapan sarana

1.1.
pelaksanaan pengawasan ?

Apakah Anda dapat melaksanakan Kegiatan

1.2.
pengawasan dengan menggunakan daftar simak ?

Apakah Anda dapat mencatat Temuan hasil

1.3.
pengawasan ?

Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Temuan hasil

1.4.
pengawasan dengan pihak terkait ?

Elemen Kompetensi 2. Merangkum semua hasil temuan pemeriksaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat menyusun Hasil temuan

2.1.
pengawasan ?

Apakah Anda dapat melaporkan Hasil temuan

2.2.
pengawasan ?

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Hasil temuan

2.2.
pengawasan ?

Kode Unit Kompetensi S.941200.006.01

Judul Unit Kompetensi 6. Melakukan Evaluasi Program Pengawasan K3 Konstruksi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

6
 1. Mengumpulkan bahan evaluasi program pengawasan K3 Konstruksi
Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengumpulkan Kelengkapan

bahan evaluasi program pengawasan yang mencakup
1.1.
standar yang digunakan sebagai pedoman
pengawasan?

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Bahan

1.2.
evaluasi program pengawasan ?

Elemen Kompetensi 2. Memeriksa kelengkapan evaluasi program pengawasan K3 Konstruksi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Pemeriksaan

2.1.
kelengkapan evaluasi ?

Apakah Anda dapat menyesuakan Kelengkapan

2.2. evaluasi program pengawasan dengan pedoman ?

Elemen Kompetensi 3. Menilai ulang kesesuaian pelaksanaan program pengawasan K3 Konstruksi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat menilai Data evaluasi program

3.1. pengawasan kecukupannya terhadap standar serta
pedoman pengawasan ?

Apakah Anda dapat mengkaji Kesesuaian pelaksanaan

3.2. standar serta pedoman pengawasan ?

Apakah Anda dapat menyimpulkan Hasil penilaian

3.3. evaluasi program pengawasan ?

4. Meninjau kesesuaian metode dan sistema yang digunakan dalam pelaksanaan

Elemen Kompetensi
pengawasan K3 Konstruksi
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

7
 Apakah Anda dapat menjelaskan Metode dan sistem
4.1.
yang digunakan dalam pelaksanaan pengawasan ?

Apakah Anda dapat mengkaji Kesesuaian pelaksanaan

4.2.
metode dan sistem ?

4.3. Apakah Anda dapat mendokumentasikan Hasil kajian ?

Kode Unit Kompetensi S.941200.007.01

Judul Unit Kompetensi 7. Mengawasi Tindakan Perbaikan

Elemen Kompetensi 1. Melakukan pemeriksaan ulang persiapan tindakan perbaikan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Jadwal

1.1.
tindakan perbaikan kepada pihak-pihak terkait ?

Apakah Anda dapat meninjau ulang Kelengkapan

1.2.
persiapan tindakan perbaikan ?

Apakah Anda dapat melaksanakan Persiapan kegiatan

1.3. pengawasan sesuai dengan rencana tindakan
perbaikan ?

Elemen Kompetensi 2. Melaksanakan pengawasan pelaksanaan tindakan perbaikan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Temuan

2.1. kesesuaian/ ketidaksesuaian yang terjadi disaat
tindakan perbaikan dengan pihak terkait ?

Apakah Anda dapat mencatat Tindakan perbaikan yang

2.2.
dilaksanakan oleh pihak terkait ?

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Hasil catatan

2.3.
tindakan pengawasan atas tindakan perbaikan ?

Kode Unit Kompetensi S.941200.008.01

Judul Unit Kompetensi 8. Membuat Laporan Pelaksanaan Pengawasan

Elemen Kompetensi 1. Menentukan format laporan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

8
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengiidentifikasi Bahan yang akan

1.1.
dilaporkan ?

1.2. Apakah Anda dapat membuat Format laporan ?

Elemen Kompetensi 2. Menyusun hasil laporan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

2.1. Apakah Anda dapat mengumpulkan Bahan laporan ?

2.2. Apakah Anda dapat membuat Laporan ?

Elemen Kompetensi 3. Mendistribusikan hasil laporan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Penerimabb

3.1.
laporan ?

Apakah Anda dapat menetapkan Sistem

3.2.
pendistribusian ?

3.3. Apakah Anda dapat mendistribusikan Laporan ?

3.4. Apakah Anda dapat mengendalikan Laporan ?

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Laporan

3.5.
dengan baik dan benar ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Asesmen dapat/tidak dapat *)dilanjutkan
Tanda tangan/
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui:
Tanggal
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

9
 *) pilih salah satu yamg benar.
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

10