FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : Email:

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL  Pencapaian proses  RCC

Sertifikasi Lainnya: ………………
pembelajaran

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Supervisor K3 Konstruksi

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi : Supervisor K3 Konstruksi

Nomor : SKM–612–001–2016

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Penerapan Peraturan SKKNI
1. S. 941200.001.01
Perundang-undangan di Bidang K3 Konstruksi
Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI
2. S. 941200.002.01
Konstruksi
3. S. 941200.003.01 Merencanakan Program Pengawasan SKKNI

Melakukan Persiapan Pelaksanaan SKKNI

4. S. 941200.004.01
Pengawasan
5. S. 941200.005.01 Melaksanakan Kegiatan Pengawasan SKKNI

6. S. 941200.006.01 Melakukan Evaluasi Program Pengawasan SKKNI

7. S. 941200.007.01 Mengawasi Tindakan Perbaikan SKKNI

8. S. 941200.008.01 Membuat Laporan Pelaksanaan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Memiliki Ijazah Lulusan D3 Program Studi K3 Konstruksi
atau D3/Mahasiswa tingkat akhir teknik maupun non
teknik dan SMK/SLTA yang telah bekerja di bidang jasa
konstruksi minimum 1 (satu) tahun dan memenuhi
persyaratan pada butir 2 dan atau 3 dibawah ini.
2. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi untuk
jabatan Supervisor K3 Konstruksi
3. Tenaga Kerja pada jabatan Supervisor K3 Konstruksi,
yang berpengalaman kerja minimum selama 1 tahun
secara berkelanjutan.
4 Daftar Pengalaman Kerja/Curriculum Vitae (CV) pemohon
selama 3 (tiga) tahun terakhir, ditanda tangani pemohon
dan diketahui oleh pejabat yang ditunjuk pada
Perusahaan tempat bekerja atau dengan melampirkan
Referensi Kerja dari pengguna jasa/pemberi tugas
Industri Konstruksi.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

2
 Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

*)diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

pemohon:
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta
sertifikasi* Tanda tangan/
Tanggal
*) Coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

3