“Kami ridho Allah SWT sebagai Tuhanku, Islam

sebagai agamaku, dan Nabi Muhammad sebagai

Nabi dan Rasul, Ya Allah, tambahkanlah
kepadaku ilmu dan berikanlah aku kefahaman”
SISTEM REKAM MEDIS

SISTEM INFORMASI
KESEHATAN
 Mengapa Harus Berbasis TI
• Karena jumlah/populasi manusia yang
semakin banyak, maka proses manual sdh
tidak bisa lagi, sehingga harus
menggunakan teknologi informasi.
• Teknologi Informasi = computerize
• Sistem berbasis pengetahuan
APAKAH REKAM MEDIS ITU..?
• DEFINISI :
– catatan mengenai data sosial dan data klinik
pasien, Pengertian tersebut adalah pengertian
dimana rekam medik adalah suatu benda/ objek/
media perekaman
– berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Hal ini sesuai tertuang dalam
penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik
Kedokteran.
 Sistem penyelenggaraan rekam
medik
1. Penerimaan
• Kegiatan penerimaan disini berhubungan dengan
penerimaan segala data dari pihak pasien.
• Data yang diterima berupa data sosial ataupun data
klinik.
– data sosial akan diterima pertama kali saat pasien
mendaftar di pendaftaran.
– data klinik diperoleh saat pasien tersebut berada di
pelayan rawat jalan, rawat inap maupun penunjang
medik.
 Sistem penyelenggaraan rekam
medik
2. Pencatatan
• Kegiatan pencatatan adalah kegiatan
dimana data sosial dan data klinik di catat
dalam suatu media yang dapat dilihat
kembali pada masa yang akan datang.
• Bentuknya : media kertas dan media
digital melalui bantuan alat computer.
 Sistem penyelenggaraan rekam
medik
3. Pengolahan
• Kegiatan pengolahan data pada penyelenggaraan
rekam medik adalah proses yang dilakukan di unit
rekam medik terhadap hasil pencatatan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
• Proses pengolahan terdiri dari :
– assembling (penataan berkas yang ada dalam rekam
medik)
– indexing (pengindekan data untuk memudahkan
pencarian)
– koding (pemberian kode untuk klasifikasi penyakit).
 Sistem penyelenggaraan rekam
medik
4. Pelaporan
• Kegiatan ini adalah proses dimana data yang
telah dikumpulkan diolah lebih lanjut hingga
dapat menghasilkan informasi yang lebih
bermanfaat baik untuk pihak intern maupun
ekstern.
5. Penyimpanan
Kegiatan menyimpan seluruh data dan informasi
yang telah berhasil diperoleh untuk keperluan di
masa yang akan datang
FUNGSI REKAM MEDIS
ADMINIS
TRATIF
LEGAL

FINANCIA
L

ALFRED
RISET

EDUKAS
I
DOKUMEN
TASI
 FUNGSI REKAM MEDIS
• Administratif :
Didalam rekam medis terdapat catatan mengenai
tindakan berdasarakan otorisasi dan tanggung
jawab tertentu sebagai petugas medik atau
paramedik.
• Legal :
Rekam medik memiliki kegunaan secara hukum,
karena rekam medik mencatat semua kegiatan
pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan
kepada pasien dimana catatan tersebut dapat
dijadikan suatu jamian kepastian hukum atas
dasar keadilan.
 FUNGSI REKAM MEDIS
• Financial :
Berdasarkan catatan yang ada dalam rekam
medik tersebut, bagian keuangan akan dapat
menelusuri atau mengadakan audit mengenai
biaya yang dikelaurkan selama perawatan
• Riset :
Suatu berkas rekam medik dapat dipergunakan
sebagai bahan penelitian untuk pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
 FUNGSI REKAM MEDIS
• Edukatif :
Rekam medik juga dapat digunakan
sebgai alat dalam pendidikan. Karena
catatan yang terkandung di dalam rekam
medik terdapat catatan yang lengkap serta
terurut berdasarkan waktu (jelas secara
kronologis) hingga catatan tersebut dapat
dipakai sebagai bahan kajian.
 FUNGSI REKAM MEDIS
• Documentasi :
Dengan adanya catatan yang baik dan
lengkap dalam rekam medik maka rekam
medik akan menjadi suatu alat
dokumentasi atau sumber ingatan yang
baik dan dapat berguna di kemudian hari
sebagai bahan pertanggung jawaban
rumah sakit.
 CARA PENYIMPANAN REKAM
MEDIS
• ADA 2 CARA
1. PENYIMPANAN TERPUSAT
Penyimpanan terpusat adalah cara penyimanan
dimana rekam medik rawat inap dan rawat jalan
seorang pasien disimpan dalam satu kesatuan

2. PENYIMPANAN TERPISAH
Penyimpanan terpisah rekam medik rawat jalan
dan rawat inap seorang pasien akan disimpan
dalam tempat yang berbeda
 PLUS penyimpanan rekam medik
terpusat
• Mengurangi terjadinya duplikasi dalam
pemeliharaan dan penyimpanan rekam medik
• Mengurangi biaya untuk perawatan ruangan dan
peralatan
• Mempermudah dalam melakukan manajeman
dan standarisasi kegiatan pencatatan
• Memungkinkan efisiensi dan penghematan
sumber daya manusia
• Memungkinkan kesinambungan informasi
perawatan terdahulu dengan saat ini
MINUS penyimpanan rekam medik
terpusat
• Beban kerja tinggi karena harus mengani
rawat jalan dan rawat inap
• Kemungkinan pencarian rekam medis
untuk keperluan rawat jalan memakan
waktu agak lama bila pengolahan setelah
rawat inap belum selesai
 PLUS penyimpanan rekam medik
terpisah

• Efisiensi waktu hingga pasien bisa

mendapat pelayanan yang lebih
cepat.
• Beban kerja yang dirasakan petugas
terasa lebih ringan
MINUS penyimpanan rekam medik
terpisah

• Biaya untuk ruangan dan peralatan

lebih besar
• Membutuhkan sumber daya manusia
lebih banyak
• Kesinambungan Informasi
perawatan rawat jalan dan rawat
inap tidak lancar
 Persetujuan tindakan medis

• Definisi :
suatu hasil komunikasi antara pihak
pasien dengan pihak pemberi
layanan kesehatan sebelum
dilakukan atau tidak suatu
tindakan medis. Jadi disini harus
terjadi komunikasi dua arah.
 Aplikasi Rekam Medis

• Definisi :
suatu program aplikasi komputer yang
digunakan untuk mendata diri pasien
seperti nomor induk yang selanjutnya
disebut nomor rekam medis, nama,
alamat, tanggal lahir dan sebagainya,
data kunjungan, pemeriksaan,
pengobatan atau tindakan yang diberikan
serta pelayanan-pelayanan lain.
 Jenis aPLIKasi rekam medis
• OpenMRS
– sebuah komunitas pengembangan, open source,
perusahaan elektronik yang menggunakan platform
sistem rekam medis
– Para pengembang program ini secara khusus
menanggapi orang-orang yang secara aktif
membangun dan mengelola sistem kesehatan di
negara berkembang, di mana AIDS, tuberkulosis, dan
malaria yang menimpa jutaan kehidupan. Misi
mereka adalah untuk meningkatkan kesehatan dan
memberikan perawatan dalam lingkungan yang
terbatas sumber dayanya dengan mengkoordinasikan
sebuah komunitas global untuk membuat dan
dukungan perangkat lunak ini
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD (POMR)

Problem Oriented Medical record yaitu:

• Mendefinisikan database
• Menyusun daftar masalah
• Membuat catatan yang berorientasi
pada daftar masalah
 4 bagian utama Problem Oriented Medical
Record
1. databases(basis data),
2. problem list(daftar masalah),
3. plans(perencanaan)
4. progress note(catatan kemajuan
4 bagian utama Problem Oriented
Medical Record
 4 bagian utama Problem Oriented
Medical Record
1. Data bases(basis data)
• adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat
ke institusi pelayanan kesehatan. Informasi atau data
mengenai pasien tersebut dapat dikategorikan menjadi
2, yaitu:
– Data Sosial Terutama terdiri atas identitas soaial
pasien seperti nama, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, pendidikan, status perkawinan, dll.
– Data Medis Terutama terdiri dari riwayat medis
pasien, catatan pemeriksaan fisik, hasil lab, dll.
Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan
dari rekam medis yang berorientasi pada masalah.
 4 bagian utama Problem Oriented
Medical Record
2. Problem list atau daftar masalah
– adalah dasar acuan dari rekam medis yang
berorientasi pada masalah.
– ”Problem list” bukan merupakan komposisi
yang bersifat statis atau tetap melainkan
suatu ”table of contents” yang dinamis dari
grafik pasien yang dapat di-update setiap saat
 4 bagian utama Problem Oriented
Medical Record
– Problem List antara lain mengacu pada masalah:
• medical (biological)
• psychiatric
• social
• demographic
• diagnosis
• physiologic finding
• symptom
• physical find
• lab abnormality
• social issue
• demographic issue
 4 bagian utama Problem Oriented
Medical Record
3. Plans atau perencanaan
• dibuat saat pertama kali pasien yang bersangkutan
berobat ke institusi pelayanan kesehatan terkait. Dari
data pasien dan daftar masalah yang sudah
diidentifikasi dapat dibuat suatu perencanaan
• perencanaan ini terdiri dari :
1.Diagnostic Perencanaan mengenai studi lebih mendalam
tentang diagnosis.
2. Therapeutic Perencanaan mengenai tindakan/pengobatan
yang akan diberikan
3. Patient education Perencanaan mengenai penyampaian
informasi medis kepada pasien.
4. Progress note atau catatan kemajuan berisi data tentang
perkembangan kondisi pasien selama proses perawatan
METODE PENDOKUMENTASIAN
MEDICAL RECORD
 SOAP
 Definisi :
sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan
dari manajemen proses asuhan kebidanan sehingga
akan mampu menerapkan pendokumentasian pada
saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan
 METODE PENDOKUMENTASIAN
MEDICAL RECORD

A
S O ssessment P
ubjektif (the bjektif (the (the Doctor’s lans (Goals,
patient’s Doctor’s understanding of action, advice
observations) observations and the proble etc.)
tests)
m)
 METODE PENDOKUMENTASIAN
MEDICAL RECORD
• SUBJEKTIF
– Data subjektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat
– Data Objektif Data ini memberi bukti gejala
klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa
• Analisa/Assesment Masalah atau diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan
 METODE PENDOKUMENTASIAN
MEDICAL RECORD
• Perencanaan.
– Membuat rencana tindakan saat itu atau yang
akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik
mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya
• Implementasi/ Pelaksanaan rencana
tindakan untuk menghilangkan dan
mengurangi masalah klien
METODE PENDOKUMENTASIAN
MEDICAL RECORD
• SOAPIED
– Pada prinsipnya sama dengan keterangan
diatas, hanya saja metode pendokumentasian
ini dibuat lebih tereksplisit sehingga dapat
benar-benar menggambarkan urutan kejadian
dari pasien datang ke RS dengan keluhan
yang ada sampai saat pasien pulang, baik
karena sudah sembuh dari sakitnya ataupun
karena pulang paksa serta alasan-alasan lain.
 Prinsip metode SOAP

1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem

pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien
dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan.
2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan
teknik pencatatan. Model system pencatatan bisa
berbentuk naratif atau orientasi masalah.
3. Metode pendokumentasian SOAPIER,
SOAPIED, dan SOAP.
4. Data subjektif adalah data yang diperoleh
langsung dari klien
 KESIMPULAN
• SOAP pada dasarnya sama dengan komponen
yang terdapat pada metode SOAPIER, hanya
saja pada SOAP untuk implementasi dan
evaluasi dimasukkan dalam” P “ sedangkan
komponen REVISI tidak dicantumkan.
• SOAP merupakan catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis, dan singkat.
• SOAPIED dibuat dengan lebih tereksplisit.
Sedangkan SOAP untuk implementasi dan
evaluasi termasuk dalam PLANS
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD (POMR)
Kelebihan POMR:
• Pasien ditangani berdasarkan
prioritas masalah.
• Data tersusun terklasifikasi
berdasarkan masalah.
• Memudahkan evaluasi rekam medis.
• Memudahkan penelitian terhadap
masalah tertentu.
 Kelemahan POMR:

• Perlu penyesuaian yang lama jika baru

pertama kali menerapkan sistem tersebut.
• Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari
seluruh staf untuk melaksanakan POMR
secara terpadu.
• Kekurangtelitian merugikan pelayanan.
 PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN KEBIDANAN
Definisi :
Dokumentasi kebidanan Adalah suatu
sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan
perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan
(Bidan,dokter,perawat dan petugas
kesehatan lain).
 PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN KEBIDANAN
• Definisi :
Manajemen kebidanan Adalah Proses
pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan
pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan
dalam rangkaian /tahapan yang logis
untuk pengambilan keputusan yang
berfokus pada klien(varney,1997)
 PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN KEBIDANAN
• Definisi :
Pendokumentasian yang benar adalah
pendokumentasian yang dapat mengomunikasikan
kepada orang lain mengenai asuhan yang telah
dilakukan dan yang akan dilakukan pada seorang klien,
yang di dalamnya tersirat proses berfikir yang sistematis
seorang bidan dalam menghadapi seorang klien sesuai
langkah-langkah dalam proses manajemen kebidanan.
Proses manajemen kebidanan terdiri dari langkah-
langkah berikut :

• Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan

untuk menilai keadaan klien secara
keseluruhan data
• Menginterprestasikan data untuk
mengidentifikasi diagnosis/masalah
• Mengidentefikasikan diagnosis/masalah
potensial dan mengantisipasi penangannya
• Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan
segera, konsultasi, kolaborasi, dengan
tenaga kesehatan lain serta rujukan
berdasarkan kondisi klien.
Proses manajemen kebidanan terdiri dari langkah-
langkah berikut :

• Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera,

konsultasi, kolaborasi, dengan tenaga kesehatan
lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien.
• Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh
dengan mengulang kembali manajemen proses
untuk aspek-aspek social yang tidak efektif.
• Pelaksanaan langsung asuhan secara lefisien dan
aman
• Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan
dengan mengulang kembali manajemen proses
untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif.