ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL …………………….

PADA NY. ......DENGAN...................................

DI .......................................................

I. PENGKAJIAN
Dilaksanakan pada :
Hari / tanggal :
Jam :
Tempat :

Data Subyektif

1. Biodata
1.1 Biodata Pasien
Nama, umur, agama, suku / bangsa, pendidikan, pekerjaan, No. RM, alamat
1.2 Biodata Penanggung jawab
Nama, umur, agama, suku / bangsa, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan
pasien, alamat
2. Keluhan utama dan alasan datang
2.1 Keluhan utama :..................................................
2.2 Alasan datang : ..................................................
3. Riwayat Kesehatan
3.1 Riwayat kesehatan dahulu
Ibu belum / tidak pernah menderita :
- Penyakit Menular seperti : Hepatitis, AIDS, TBC dll
- Penyakit Keturunan seperti : DM, Tekanan darah tinggi, Jantung dll
3.2 Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini ibu tidak sedang / sedang menderita :
- Penyakit Menular seperti : Hepatitis, AIDS, TBC dll
- Penyakit Keturunan seperti : DM, Tekanan darah tinggi, Jantung dll
3.3 Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarga ibu tidak ada / ada yang menderita :
- Penyakit Menular seperti : Hepatitis, AIDS, TBC dll
- Penyakit Keturunan seperti : DM, Tekanan darah tinggi, Jantung dll
- Riwayat Kembar...........................
- Kecacatan ...................
4. Riwayat Perkawinan
4.1 Menikah pada usia.........tahun
4.2 Menikah.............kali
4.3 Lama menikah............tahun / bulan
5. Riwayat Obstetri
5.1 Riwayat Menstruasi
 Menarche : ............tahun
 Siklus / lama : ............hari / ................hari
 Perdarahan : sedikit / sedang / banyak
 Dysmenorrhea : ada / tidak
5.2 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Contoh :
Kehamilan :
 Anak ke 1, keluhan pada waktu hamil mual muntah pada bulan – bulan
pertama
Persalinan :
Lahir pd usia kehamilan.......bulan ...... hari, melahirkan di RS / BPS, ditolong
oleh dokter/ Bidan, komplikasi / penyulit ada /tidak ada, Jenis kelamin, BBL,
PBL, LK, LD, LILA
Nifas :
Komplikasi / penyulit ada /tidak ada, ASI / susu formula, keadaan anak
sekarang sehat/ meninggal
5.3 Riwayat Kehamilan sekarang
 Umur kehamilan menurut pasien.....................bulan
 HPHT.................................HPL..............................
 Periksa hamil.kali, mendapat terapi apa, mendapat penyuluhan apa
 Imunisasi TT:
TT Capeng pada : .....................( contoh 5 April 2007 )
TT I Kehamilan : …………….( contoh 1 Juni 2007 )
TT II Kehamilan : ......................
 Kebiasaan :
Minum jamu : ada / tidak
Merokok : ada / tidak
Obat – obatan tertentu : ada / tidak
 Berat badan sebelum hamil......kg (dikaji pada kunjungan pertama kali)
 Gerakan janin sudah dirasakan ibu / belum, kapan
 Rencana persalinan dimana
( dapat dikembangkan lagi oleh mahasiswa sesuai kebutuhan )

6. Riwayat Keluarga Berencana

6.1 Pernah KB / tidak
6.2 KB yang digunakan apa
6.3 Berapa lama menggunakan KB tersebut
6.4 Jika sudah tidak KB, apa alasannya
6.5 Rencana yang akan datang ingin kontrasepsi apa
6.6 Alasannya apa

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari – hari

( Dikaji sebelum dan selama hamil )
7.1 Pola Nutrisi Makan .....kali / hari, jenis makanan Nasi , sayur, tempe,
daging, dll
Minum........gelas / hari ; minum susu / tidak
Ada pantangan makan / tidak
7.2 Pola eliminasi BAB....kali/hari ; BAK.......kali/hari
7.3 Pola aktivitas ( merupakan kegiatan ibu sehari – hari baik itu aktivitas
di rumah maupun ditempat ibu bekerja)
7.4 Pola istirahat tidur siang........jam ; tidur malam.........jam
7.5 Personal Hygiene Mandi.......kali/hari ; gosok gigi....kali/hari ;ganti
baju....kali/hari
7.6 Pola seksual ( dikaji frekwensi dari aktivitas seksual ibu )
(jika ada gangguan dalam pola – pola di atas, maka dituliskan dengan
lengkap)
 8. Psikososiospiritual
8.1 Tanggapan ibu terhadap dirinya sekarang
8.2 Tanggapan ibu terhadap kehamilannya
8.3 Respon keluarga terhadap keadaan ibu
8.4 Ketaatan beribadah
8.5 Pengambilan keputusan di dalam keluarga
8.6 Pemecahan masalah ( Coping )
8.7 Keadaan Lingkungan
(dapat dikembangkan sendiri oleh mahasiswa sesuai dengan kasusnya)

Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum
1.1 Keadaan Umum : baik / lemah
1.2 Tingkat kesadaran : Composmentis / somnolen / koma dll
1.3 Antropometri :
Berat badan hamil : .......kg
Tinggi Badan : .......cm
LILA : .......cm
1.4 Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : .......mmHg
Suhu : .......º C
Nadi : .......kali / menit
RR : .......kali / menit
2. Status Present
 Kepala : mesochepal
 Rambut : warna; jenis; kebersihannya; rontok/tidak
 Mata : konjungtiva pucat/tidak; sklera
ikterik/tidak;
simetris/tidak; refleks pupil ada/tidak; ada
sekret/tidak
 Hidung : kebersihan; polip ada/tidak
 Mulut : bibir kering/tidak; gigi ada caries/tidak;
kebersihan pada rongga mulut
 Telinga : simetris/tidak; kebersihan; ada
serumen/tidak
 Muka : oedema ada/tidak; pucat/tidak; jerawat/tidak
 Leher : ada/tidak pembesaran kelenjar thyroid
 Dada : simetris/tidak
 Mammae : ada benjolan yang bersifat pathologis/tidak;
ada/tidak retraksi/dimpling
 Perut : ada /tidak bekas operasi (Laparotomi);
ada/tidak nyeri tekan pada gaster & hepar
 Genetalia : kebersihan; ada/tidak tanda-tanda PMS
misal benjolan-benjolan seperti bunga
kol, seperti jengger ayam; keluar nanah
 Ekstremitas atas & bawah : simetris/tidak; oedema/tidak; kuku
bersih/tidak; ada/tidak varises
 Kulit : warna; turgor
  Tulang belakang : ada/tidak skoliosis, kiposis, lordosis
 Anus : hemoroid ada/tidak

3. Status Obstetri
3.1 Inspeksi
 Muka : ada/tidak cloasma gravidarum
 Mammae : areola mammae menghitam/tidak; kelenjar
Montgomery terlihat/tidak; Papila mammae
menonjol/tidak; colostrum sudah
keluar/belum; ada/tidak cairan lain yang
keluar selain colostrum
 Perut : pembesaran perut ke depan/ke samping;
linea alba, linea nigra, strie gravidarum
ada/tidak
 Genetalia : fluor albus/lendir/cairan lain ada/tidak; luka
bekas episiotomi ada/tidak
3.2 Palpasi
 Leopold I : Tinggi fundus uteri (TFU)........cm
teraba bagian bulat keras melenting (kepala)
atau besar lunak tidak melenting (bokong)
 Leopold II : Di sisi kanan teraba................, di sisi kiri
teraba ...........(jika teraba tahanan emanjang
dari atas ke bawah berarti punggung, tapi
jika teraba bagian – bagian kecil janin
berarti ekstermitas janin )
 Leopold III : di bagian bawah teraba............(jika teraba
bagian bulat keras melenting berarti kepala
atau besar lunak tidak melenting berarti
bokong )
 Leopold IV : bagian bawah:divergen (sudah masuk) atau
convergen (belum masuk)
3.3 Auskultasi
DJJ : misal 12-12-12 (144 kali/menit)
3.4 Perkusi
Refleks patella kanan dan kiri : + / +

4. Pemeriksaan Penunjang
( disesuaikan dengan kasus )
4.1 Ukuran Panggul Luar
4.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
4.3 Hasil USG

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa :
G....P....A...., usia ......tahun, hamil.......minggu
Janin tunggal / janin ganda, hidup/ mati, intra / ekstra uterin
Letak membujur / melintang, presentasi kepala / bokong, / / / / puka / puki
Dengan............................( komplikasi / penyulit kehamilan )
 Dasar :
Data Subyektif (Anamnessa)
1. Ibu menyatakan hamil ke...., sudah/belum pernah melahirkan....kali,
pernah/belum pernah keguguran
2. Ibu menyatakan usianya............tahun
3. HPHT........................., HPL..........................
4. Keluhan..........(Jika ada komplikasi/penyulit)
Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum (sesuaikan kasus dg diagnosa)
2. Status Present(pemeriksaan Fisik)............sesuaikan kasus dg diagnosa
3. Palpasi :
Leopold I : .........................................
Leopold II : .........................................
Leopold III : .........................................
Leopold IV : .........................................
4. Auskultasi : DJJ.............kali/menit
5. Pemeriksaan Penunjang (Jika dilakukan)

Masalah :
ibu pegel2......(didapatkan dari hasil Pengkajian)

Dasar :...........................................................(didapatkan dari hasil Pengkajian)

DS Ibu menyatakan pegel2
Kebutuhan
Effleurage massage
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL
(Jika ada hal yang dapat mengancam jiwa ibu dan janin)

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

(dilakukan jika muncul diagnosa potensial diatas)
Jika ada identifikasi kebutuhan segera maka langkah selanjutnya segera dievaluasi

V. INTERVENSI (sesuaikan kasusnya)........berupa kalimat Perintah

(Berdasarkan Skala Prioritas)
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. ..................(atasi masalah yang Bidan temukan)
3. Berikan terapi sesuai kebutuhan/sesuai advis dokter (Jika Bidan bekerja di
RS) serta cara meminumnya
4. berikan effleurage massage
5. Berikan informasi tentang efek samping dari terapi yang diberikan
6. Anjurkan ibu untuk datang ........minggu lagi/sewaktu-waktu jika ada keluhan

VI. IMPLEMENTASI (sesuai intervensi di atas).....berupa kata kerja”

Me........”
Hari / tanggal :......................................

jam Keterangan
1. 04.00 Memberikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
bahwa ibu dan bayinya dalam keadaan baik dan sehat
2. 04.03 ......................................(pelaksanaan dari rencana mengatasi
 masalah yang ditemukan bidan) bisa berupa Penkes
3. 04.10 Memberikan :
Tablet Fe (tambah darah) 1x1 tablet (sebanyak 30 butir)
Vitamin B Compleks 1 x 1 tablet (sebanyak 30 butir)
Kalk 1 x 1 tablet (sebanyak 30 butir)
4. .......... ....................................................................................................
5. .......... ....................................................................................................

VII. EVALUASI
Hari / tanggal :......................................

jam Keterangan
1. 04.00 Ibu telah mengerti dg keadaannya dan keadaan janinnya
setelah
diberi informasi oleh bidan
2. 04.09 ......................................(evaluasi dari pelaksanaan mengatasi
masalah yang ditemukan bidan)
3. 04.10 Terapi sudah diberikan dan ibu bersedia minum obat/vitamin
sesuai anjuran
4. ............ ...........................................................................................
5. ........... ............................................................................................

Semarang, __________________
Praktikan

___________________________
NIM :

Mengetahui,

Pembimbing Praktik Akademik Clinical Instructure

___________________________ ___________________________
NPP : NIP :