PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Penampilan umum
Pasien terlihat lemas dan meringis kesakitan
b. Tingkat kesadaran
Composmentis dengan GCS = E4V5M5
c. TTV
Suhu : 37o C
Nadi : 90x/menit
RR : 24x/menit
TD : 120/88 mmHg
d. Pertumbuhan
BB : 42 kg
TB : 155 cm
IMT : BB/TB2 = 42/1,552 = 42/2.4025 = 17.48 (underweight)
e. Kepala
Posisi kepala simetris ditengah sama rata dengan bahu dan batang tubuh, ukurang kepala
normal, bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi atau edema pada kepala, kulit kepala
dan rambut bersih, tidak terdapat ketombe atau kutu rambut, distribusi rambut merata,
warna rambut hitam, mengkilap, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tekstur rambut
halus, tidak ada kerontokan rambut, irama arteri temporalis teratur, kuat, frekuensinya
80 ×/menit, kekuatan otot temporalis mampu menahan tahanan pemeriksa, wana kulit
wajah sama dengan kulit sekitar, persebaran rambut wajah merata, tes motoric wajah
pasien mampu menggembungkan pipi kanan dan kiri, mampu mengunci rahang, mampu
menggerakan alis, mampu mengerutkan dahi (N. VII normal), mampu merasakan sensasi
panas dingin, halus dan kasar, (mandibularis, maksilaris).
f. Mata
Posisi mata simetris antara mata kiri dan kanan serta sejajar dengan daun telinga, arah
mata ke bawah, alis mata simetris kanan dan kiri, warna alis hitam dan distribusinya
merata, pasien dapat menaik turunkan alisnya, daerah orbital baik, tidak ada edema, tidak
ada kemerahan, warna kelopak mata sama dengan kulit sekitarnya, bentuk kelopak mata
atas simetris,tidak ada edema, tidak ada benjolan, tidak terdapat lingkaran hitam pada
keopak mata bawah, bulu mata kelopak mata atas melengkung ke atas dan distribusinya
merata, bulu mata kelopak mata bawah melengkung ke bawah dan distribusinya merata,
kelopak mata dapat membuka dan menutup (N. III normal), tidak ada pengeluaran cairan
berlebihan, tidak ada penyumbatan saluran air mata, tidak ada edema pada apartus
lakrimal, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, kornea jernih, tekstur halus, tidak ada infeksi, sensitivitas kornea baik, bentuk
pupil isokhor sama kanan dan kiri berukuran 3,5 mm, reflek pupil baik terbukti ketika
didekatkan cahaya pupil mengecil dan bila dijauhkan cahaya pupil membesar (N.III
normal), tidak buta warna, ketajaman penglihatan baik terbukti pasien bisa membaca
 buku pada jarak 30 cm (N. III normal), lapang pandang baik terbukti pasien bisa melihat
jari tangan pad ajarak 60o ketika pasienmenutup 1 mata, nervus okumulatorik baik
terbukti pasien bisa menggerakan bola mata ke atas, nervus trochlea baik terbukti pasien
bisa menggerakan bola mata ke dalam melihat kea rah hidung, nervus abdusen baik
terbukti pasien bisa menggerakab bola mata kearah lateral. Tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba adanya benjolan, bola mata teraba kenyal dan melenting.
g. Telinga
Pada daun telinga tidak terdapat lesi, daun telinga kiri dan kanan simetris, posisi telinga
sejajar dengan garis mata, tampak bersih, telinga utuh, tidak terdapat laserasi, tidak ada
cairan dan bau pada lubang telinga, gendang telinga utuh, pada bagian telinga dalam
terdapat sedikit serumen, dasar berwarna pink, terdapat rambut halus, tidak ada lesi,
membrane timpani dapat terlihat, mengkilat dan berwarna keabu-abuan, ketajaman
pendengaran baik terbukti pasien bisa mendengar bisikan pada jara 1-6 meter (N. VIII
normal) tes rinne positif, tes weber laterasi tidak ada, ts schwabach sama denga
pemeriksa, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, pinna dapat kembali ke bentuk
semula dengan cepat
h. Hidung
Bentuk hidung simetris, letaknya di bagian tengah wajah, lubang hidung simetris, warna
kulit sama dengan sekitarnya, mukosa hidung lembab, tidak ada lesi, tidak ada secret,
tidak ada pengeluaran cairan berlebihan, septum nasal sejajar dengan garis tengah, tidak
ada pernafasan cuping hidung, tidak ada perdarahan dan tanda -tanda infeksi, nervus
olfactorius baik terbukti pasien bisa membedakab bau kopi, jeruk dan kamper saat
menutup mata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan
i. Mulut
Bibir luar tampak kering, pada bibir tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi, tidak ada
stomatitis, mukosa pipi lembab, jumlah gigi 32, warna gigi putih kekuningan, gusi sejajar
dengan gigi, terdapat karies pada 4 gigi seri bawah, tidak terlihat adanya peradangan atau
perdarahan pada gusi, tidak ada perdarahan atau petekie pada palatum durum dan
palatum mole, uvula tedapat di garis tengah, tidak ada edema pada dasar mulut, lidah
tampak lembab dan bersih, nervus hypoglosus baik terbukti pasien bisa menggerakan
lidah ke kiri-kanan atas-bawah, tidak ada pembesaran tonsil, fungsi pengecapan baik
terbukti pasien bisa membedakan rasa manis, asin, asam dan pahit saat matanya ditutup
(N. VII normal), tidak ada penebalan atau massa di bawah lidah, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan atau pengerasan pada sisi-sisi lidah, nervus glosofaringeus baik
terbukti pasien mampu melakukan reflek muntah saat meletakan jari di belakang
posterior lidah.
j. Leher
Bentuk leher simetris dengan kepala dan bahu, leher utuh, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak terdapat jaringan parut, integritas kulit leher baik, tidak ada edema, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kekakuan otor leher, kekuatan otot terasa sama
pada kedua sisi, otot sternomastoideus dan otot trapezius kuat terbukti pasien bisa fleksi
 dan hiperekstensi leher serta menggerakan kepala ke kanan da ke kiri, pasien bisa
melakukan rotasi leher, pulsasi arteri karotis teraba, iramanya teratur, kuat, frekuensinya
80×/menit, tidak ada kelainan pada bagian submaksilaris dan submental, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, trakea berada ditengah,
tidak ada pembesaran trakea, refleks menelan teraba (N. IX normal), tidak ada
pembesaran nodul artikulasi saat pasien diam dan saat pasien berbicara.
k. Dada
Bentuk dada simetris, warna kulit sama dengan sekitarnya, rasio anteroprosterior :
transversal dada adalah 1:2, pergerakan dinding dada simetris, pernafasan 24x/menit,
tidak ada retraksi intercostal, tidak ada kelainan seperti scoliosis, lordosis dan kifosis
pada punggung, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada nodul, tidak ada kelainan tulang
belakang, kulit dada hangat, tidak ada fraktur costae, tidak ada edema, taktil fremitus
teraba, tidak ada pembesaran ventrikel kanan, tidak ada jaringan parut, payudara simetris
kiri dan kanan, bentuk membulat, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda, warna
kulit payudara sama dengan sekitarnya, aerola berwana cokelat, areola simetris kanan dan
kiri, diameter keduanya sama, tidak ada lesi pada aerola, bentuk pting menonjol tidak ada
tanda-tanda iritasi, tekstur payudara lembut, tidak ada massa, tidak ada pengeluaran
cairan berlebihan, tidak ada pembengkakan pada nodus subklavikular,limfe aksilaris dan
supraklavikular dan tidak ada oembengkakan pada nodus pectrolaris ,lateralis dan
subkapularis. pada daerah jantung tidak tampak ictus cordis, tidak ada pulsasi pada katup
aorta,trikuspidalis,pulmonal dan katup mitral, vena juguralis normal, tidak nampak
denyutan vena pada dada dan punggung, jantuk terletak di ics 2-5 midclavicula sinistra,
pengembangan paru-paru kanan dan kiri simetris, hati terdapat pada ics 6-18 dekstra dan
ics 8-10 sinistra, pad ajantung tidak terdapat pelpitasi, tidak ada nyeri tekan atau masa
pada daerah payudara, jantung, paru-paru dan kelenjar limfa. Traktil vremitus pada
punggung baik, tidak ada pembesaran jantung, vibrasi paru-paru resonan, dullness pada
daerah jantung dan hati, bunti paru-paru normal, tidak ada suara tambahan seperti
wheezing, roncii atau rales, itama jantung lup dub s1/s2 tanpa ada bunyi tambahan
gallops.
l. Abdomen
Dinding perut terlihat simetris dalam posisi telentang, tidak terlihat gerakan peristaltic
usus, tidak ada acites, tidak ada striae alba/garis putih-putih, tidak ada lesi, Turgor kulit
>2 detik, umbilicus terdapat di tengah-tengah dan bersih, tidak ada pelebaran vena, tidak
terdengar adanya mur-mur, tidak ada bruit sistolik, bising usus 28x/menit, bunyi perkusi
pada kuadran 2, tidak ada massa dan tahanan otot, terdapat nyeri tekan pada kuadran 2,
suara gaster thympani, tidak ada luka bekas operasi, arteri renalis & iliaka femoralis
(kualitas, irama, frekuensi) pemeriksaan hati tidak teraba tonjilan, tidak ada nyeri tekan,
bunyi perkusi dullness, hati terdapat di ics 6-10 dekstra dan ics 8-10 sinistra, pemeriksaan
ginjal tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran, bunyi perkusi dullness, pemeriksaan
abdomen bawah tidak ada akumulasi gas/distensi abdomen, kandung kemih dullness,
teraba feses pada kolon desenden kuadran 3.
m. Ekstremitas Atas
Bahu utuh, tidak ada tonjolan, bentuk klavikula normal, sendi lembut, betuk bahu
simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang merata dari bahu sampai jari. Siku
kanan dan siku kiri simetris, tidak ada bengkak atau kemerahan, tidak ada benjolan dan
tidak adanyeri tekan. Bentuk tangan simetris antara tangan kanan dan kiri, pergelangan
tangan simetris, deformitas penonjolan tidak ada, suhu telapak tangan sama, jumlah jari
lengkap, tidak terdapat deformitas, kuku bersih, CRT <2 detik, kuku pendek, tidak
terdapat sianosis, tidak ada kotoran, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, kuku warna
merah muda, tidak ada tremor. Pasien mampu melakukan fleksi dan ekstensi aktif, pasien
mampu melakukan abduksi dan adduksi tangan dan juga jari tangan, pasien mampu
melakukan rotasi tangan, pasien mampu melakukan ekstensi dan fleksi siku dan jari
tangan, pasien dapat melakukan inversi dan supinasi pada telapak tangan, ulna renalis …
derajat, radial refiarsi … derajat. Reflex bisep dan trisep positif, reflek bronchiaradialis
positif 2-3 cm dipergelangan tangan, sendi dan otot lembut, tekstur otot pergelangan
tangan lembut, radial refiarsi dapat menaha pemeriksa. kekuatan otot kiri dan kanan kuat,
arteri brachialis (frekuensi normal 90x /menit, irama teratur ireguler, kekuatan normal),
arteri radialis (frekuensi, irama, kekuatan)
5 5

n. Ekstremitas bawah
Panggul utuh, panggul kanan dan kiri simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi,
tidak ada kemerahan, warna kulit siku agak menghitam, patella berada ditenha, dan kedua
sisi cekung, tidak ada edema, tidak ada kelainan tulang, tidak ada bekas luka, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, arteri pulmonalis simetris, tidak ada benjolan, frekuensi
nadi normal, tornus otot normal, pasien dapat melakukan fleksi dan ekstensi juga abduksi
dan adduksi, hiperekstensi 15 derajat, kekuatan otot kaki pasien dapat menahan tekanan
dari pemeriksa. Warna kulit lutut agak menghitam dari warna sekitar, patella berada
ditengah, sejajar degan tumit, otot kuadrisep normal, tonus otot normal, nyeri sendi tidak
ada, arteri poplitea simetris (frekuensi normal, irama normal, kekuatan normal), fleksi
(+), ekstensi (+), reflex patella 5. Pergelangan kaki warnanya sama dengan warna sekitar,
telapak kaki tungkai sejajar sendi metatarsal, arteri dorsalis simetris gelombang sama,
kecepatan dan irama normal dan frekuensi normal , dorsi fleksi normal, planta fleksi
normal, inversi (+), eversi (+), fleksi (+), ekstensi (+), otot tumit mampu menahan
tekanan pemeriksa, kekuatan otot 5, reflex achiles (+), babyski (+), ekstensi (+) sama
pada kedua kaki.

5 5
o. Genetalia
Peneyebaran rambut pubis merata, rambut pubis tampak agak kriting, kebersihan rambut
pubis bersih, berwarna hitam, tekstur rambut pubis kasr dan tebal, tidak ditemukan
inflamasi, lesi dan kulit pubistampak berish, labia mayora dan minora simetris kanan dan
kir. Orifisum uretra tampak kecil dan tidak membengkak, warna vagina merah muda,
kondisi lembab dan tidak ada pembengjkakan. Diameter kulit oris tidak lebih dari 0,5 cm.
ridak teraba pembesaran kelenjar limfe. Kulit peranal utuh, tidak ditemukan lesi, kulit
anal tampak lebih lengkap didaerah sekitarnya, tekstur kasar dan kondisi lembap, kulit
peranal tidak tertutup rambut, dan tidak ada pembengkakakn juga kemerahan.