KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Epiwalk Lt. 7 unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317.
Email info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402

SURAT PERNYATAAN

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit, bersedia
untuk melakukan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada tanggal 28 Januari– 31 Januari 2020 di RS Royal
Surabaya Provinsi Jawa Timur
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit mencakup antara
lain : menelaah regulasi dan dokumen baik hard copy maupun soft copy melalui sismadak, mengkaji
rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. pada waktu melakukan telaah regulasi dan dokumen melalui Sismadak, saya tidak mengunduh, print-
out dan print screen dokumen yang sudah di upload oleh rumah sakit
c. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari
kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan
teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal atau pun dokumen yang didiskusikan atau
dilihat.

Jakarta, 27 Januari 2020

Surveior,

Dr. Lina Julianty SpM., MM., PhD