STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN ALAM PERASAAN DEPRESI DAN MANIA

I. Definisi
A. Alam perasaan adalah keadaan emosional yang berkepanjangan yang
mempengaruhi seluruh kepribadian dengan fungsi kegiatan seseorang.
Gangguan alam perasaan adalah gangguan emosional yang disertai gejala mania
atau depresi.
B. Mania adalah suatu gangguan alam perasaan yang ditandai dengan adanya alam
perasaan yang meningkat, meluas atau keadaan emosional yang mudah
tersinggung dan terangsang. Kondisi ini dapat diiringi dengan perilaku berupa
peningkatan kegiatan, banyak bicara, ide – ide yang meloncat, senda gurau,
tertawa berlebihan, penyimpangan seksual.
C. Depresi adalah suatu gangguan alam perasaan yang ditandai dengan perasaan
sedih dan berduka yang berlebihan dan berkepanjangan.

II. Rentang respons emosional

Rentang respon emosi individu dapat berfluktasi dalam rentang respons emosi dari
adaptif sampai maladaptif. Respons emosi mania dan depresi merupakan emosi
yang maladaptif.

Respon Adaptif Respon maladaptif

Responsif Reaksi kehilangan Supresi Reaksi kehilangan Mania /

yang wajar yang memanjang Depresi

A. Responsif adalah respons emosional individu yang terbuka dan sadar akan
perasaannya. Pada rentang ini individu dapat berpartisipasi dengan dunia
eksternal dan internal.
B. Reaksi kehilangan yang wajar merupakan posisi rentang yang normal dialami
oleh individu yang mengalami kehilangan. Pada rentang ini individu
menghadapi realita dari kehilangan dan mengalami proses kehilangan, misalnya
bersedih, berfokus pada diri sendiri, berhenti melakukan kegiatan sehari –hari.
Reaksi kehilangan tersebut tidak berlangsung lama.
C. Supresi merupakan tahap awal respons emosional maladaptif. Individu
menyangkal menekan atau menginternalisasi semua aspek perasaannya terhadap
lingkungan.

1
 D. Reaksi berduka yang memanjang merupakan penyangkalan yang menetap dan
memanjang, tetapi tidak tampak reaksi emosional terhadap kehilangan. Reaksi
berduka yang memanjang ini dapat terjadi beberapa tahun.
E. Mania / Depresi merupakan respons emosional yang berat dan dapat dikenal
melalui intensitas dan pengaruhnya terhadap fisik individu dengan fungsi sosial,
seperti yang telah dijelaskan.

III. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

A. Faktor predisposisi
1. Faktor genetik
Mengemukan transmisi gangguan alam perasaan diteruskan melalui garis
keturunan. Frekwensi gangguan alan perasaan meningkat pada kembar
monozigote dari pada dizigote.
2. Teori agresi berbalik pada diri sendiri
Mengemukan bahwa depresi diakibatkan oleh perasaan marah yang
dialihkan pada diri sendiri. Kehilangan objek atau orang, ambivalen antara
perasaan benci dan cinta dapat berbalik manjadi perasaan yang menyalahkan
diri sendiri.
3. Teori kehilangan berhubungan dengan faktor perkembangan misalnya
kehilangan orang tua pada masa anak. Perpisahan yang bersifat traumatik
dengan orang yang sangat di cintai. Individu tidak berdaya mengatasi
kehilangan.
4. Teori kepribadian mengemukan bahwa tipe kepribadian tertentu
menyebabkan seseorang mengalami depresi atau mania.
5. Teori kognitif mengemukan bahwa depresi merupakan masalah kognitif
yang dipengaruhi oleh penilaian negatif terhadap diri sendiri, lingkungan
dan masa depan.
6. Model belajar ketidakberdayaan merupakan bahwa depresi dimulai dari
kehilangan kendali diri, lalu menjadi pasif dan tidak mampu menghadapi
masalah. Kemudian individu timbul keyakinan akan ketidakmampuannya
mengendalikan kehidupan sehingga ia tidak berupaya mengembangkan
respons yang adaptif.
7. Model perilaku mengemukan bahwa depresi terjadi karena kurangnya pujian
( reinforcement ) positif selama berinteraksi dengan lungkungan.
8. Model biologis mengemukakan bahwa pada keadaan depresi terjadi
perubahan kimiawi, yaitu defisiensi katekolamin, tidak berfungsinya
endokrin dan hipersekresi kortisol.
B. Faktor presipitasi
Stresor yang dapat menyebabkan gangguan alam perasaan meluputi :
1. Faktor biologis meliputi perubahan fisiologis yang disebabkan oleh obat –
obatan atau berbagai penyakit fisik seperti infeksi, neoplasma dan ketidak
seimbangan metabolisme.
2. Faktor psikologis meliputi kehilangan kasih sayang, termasuk kehilangan
cinta, seseorang, dan kehilangan harga diri.

2
 3. Faktor sosial budaya meliputi kehilangan peran, perceraian, kehilangan
pekerjaan.

IV. Perilaku dan mekanisme koping

Perilaku yang berhubungan dengan mania dan depresi bervariasi. Mekanisme
koping yang digunakan pada reaksi kehilangan yang memanjang adalah denial dan
supresi, hal ini untuk menghindari tekanan yang hebat. Depresi yaitu berduka yang
belum terselesaikan. Mekanisme koping yang digunakan adalah represi, supresi,
denial dan disosiasi. Tingkah laku mania merupakan mekanisme pertahanan
terhadap depresi yang diakibatkan dari kurang efiktifnya koping dalam menghadapi
kehilangan.
A. Perilaku yang berhubungan dengan Mania
1. Afektif
a. Gembira yang berlebihan ( euphoria )
b. Harga diri meningkat
c. Tidak tahan kritik.
2. Kognitif
a. Ambisi
b. Mudah terpengaruh
c. Mudah beralih perhatian
d. Waham kebesaran
e. Ilusi
f. Flight of ideas pembicaraan mudah beralih dari satu topik ke topik yang
lain.
g. Gangguan penilaian.
3. Fisik
a. Dehidrasi
b. Nutrisi tidak adekuat
c. Berkurangnya kebutuhan tidur.
d. Berat badan menurun.
4. Tingkah laku
a. Agresif
b. Hiperaktif
c. Aktifitas motorik meningkat
d. Kurang bertanggung jawab
e. Royal
f. Iritable atau suka berdebat
g. Perawatan diri kurang
h. Tingkah laku seksual yang berlebihan.
i. Berbicara bertele – tele.
B. Perilaku yang berhubungan dengan Depresi
1. Afektif
a. Sedih, cemas, apatis, murung.
b. Kebencian, kekesalan, marah
c. Perasaan ditolak, perasaan bersalah.

3
 d. Merasa tidak berdaya, putus asa
e. Merasa sendirian
f. Merasa rendah diri
g. Merasa tidak berharga
2. Kognitif
a. Ambivalensi, bingung, ragu – ragu
b. Tidak mampu konsentrasi
c. Hilang perhatian dan motivasi
d. Menyalahkan diri sendiri
e. Pikiran merusak diri
f. Rasa tidak menentu.
g. Pesimis.
3. Fisik
a. Sakit perut, anoreksia, mual dan muntah.
b. Gangguan pencernaan, konstipasi
c. Lemah, lesu, nyeri kepala, pusing
d. Insomnia, nyeri dada, over akting
e. Perubahan berat badan, gangguan selera makan.
f. Gangguan menstruasi, impoten
g. Tidak berespon terhadap seksual.
4. Tingkah laku
a. Agresif, agitasi, tidak toleran
b. Gangguan tingkat aktifitas
c. Kemunduran psikomotor
d. Menarik diri, isolasi sosial
e. Iritabel ( mudah marah, nangis, tersinggung )
f. Berkesan menyedihkan.
g. Kurang spontan
h. Gangguan kebersihan

V. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan caramengidentifikasi faktor predisposisi, presipitasi
dan perubahan perilaku serta mekanisme koping yang digunakan klien.

VI. Masalah keperawatan

Masalah keperawatan yang berhubungan dengan respons emosional ( gangguan
alam perasaan ) antara lain :
A. Depresi
1. Resiko tinggi terhadap kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri
2. Berduka disfungsional
3. Gangguan harga diri
4. Isolasi sosial / kerusakan interaksi sosial
5. Ketidakberdayaan
6. Perubahan proses pikir

4
 7. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh
8. Gangguan pola tidur
C. Terapi obat untuk depresi
1. Klasifikasi ( antidepresan )
2. Mekanisme kerja
Obat – obatan ini bekerja akhirnya untuk meningkatkan konsentrasi dari
norepinferin dan serotonin dalam tubuh. Hal ini di sempurnakandalam otak
dengan memblok ambilan ulang ( reuptake ) dan zat – zat kimia ini melalui
neuron – neuron ( trisiklik dan lainnya ) atau melalui menghambat suatu
enzim pada tempat bermacam – macam di dalam tubuh, yang diketahui
untuk menonaktifkan neurohormon ( penghambat moniamin oksidase )
3. Indikasi
Obat – obat ini pada dasarnya digunakan untuk meningkatkan suasana hati
dengan mengurangi gejala lainnya yang berhubungandengan depresi sedag
sampai berat. Anti depresan membantu menyangga sistem biologis sehingga
individu – individu tersebut dapat bekerja lebih efektif untuk mengurangi
gejala emosional dari kelainan yang dialamimereka.
D. Mania
1. Resiko tinggi terhadap cedera
2. Resiko tinggi terhadap kekerasan : langsung kepada diri sendiri atau orang
lain.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Perubahan proses pikir
5. Perubahan persepsi sensori
6. Kerusakan interaksi sosial
7. Gangguan pola tidur
E. Terapi obat untuk Mania
1. Klasifikasi ( anti manik )
2. Obat pilihan ( litium karbonat )
3. Mekanisme kerja
Mekanisme kerja yang sesungguhnya belum diketahui, diperkirakan bahwa
litium karbonat meningkatkan ambilan ulang amino biogenik dalam otak,
sehingga menurunkan kadar amino ini dalam tubuh. Teori lain
menghubungkan keefektifan litium dengan suatu perubahan metabolime
natrium dalam sel – sel saraf dan otot.
4. Indikasi
Litium karbonat digunakan dalam mencegah dan mengobati episode manik
yang berhubungan dengan kelainan bipolar. Zat ini juga digunakan untuk
mengobati depresi yang berhubungan dengan kelainan bipolar.
5. Kontra indikasi
Penyakit kardiovaskuler atau ginjal yang berat, dehidrasi berat, penggunaan
diuretik yang bersamaan, kehamilan atau laktasi, juga kontra indikasi untuk
anak – anak bawah usia 12 tahun.

5
VII. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

Depresi :

1. Resiko tinggi terhadap kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri berhubungan
dengan perasaan diri yang tidak berharga.
2. Berduka disfungsional berhubungan dengan kehilangan yang terlalu berat.
3. Gangguan harga diri berhubungan dengan perasaan ditolak oleh orang terdekat.
4. Isolasi sosial berhubungan dengan kegagalan dalam berinteraksi.
5. Ketidakberdayaan berhubungan dengan kurangnya umpan balik positif.
6. Perubahan proses pikir berhubungan dengan ketidakmampuan dalam
mengambil keputusan.
7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
nafsu makan.
8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan alam perasaan yang tertekan.

Mania :

1. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan hiperaktifitas.

2. Resiko tinggi terhadap kekerasan langsung kepada diri sendiri atau orang lain
berhubungan dengan tidak dapat mengontrol perilaku.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
minat terhadap makanan.
4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan waham kebesaran.
5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan halusinasi.
6. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan waham kebesaran.
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hiperaktifitas yang berlebihan.

6
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN DEPRESI DAN MANIA

No. Diagnosa Perawatan Tujuan /

Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan

Depresi
1. Tujuan Jangka Panjang : 1. Bina hubungan saling percaya, 1. Hubungan saling percaya yang
Resiko tinggi terhadap Perilaku kekerasan terhadap lakukan interaksi dengan terapeutik perlu dibina dan
kekerasan yang diarahkan pada diri tidak terjadi. pasien sesering mungkin dipertahankan sehingga dapat
diri sendiri berhubungan dengan sikap hangat, memberi suatu perasaan yang
dengan perasaan diri yang Tujuan Jangka Pendek : menerima, diam yangbaktif aman dan nyaman pada pasien.
tidak berharga. Dalam waktu 1 x 24 jam : dan empati.
 Pasien dapat mengontrol
perilaku mencederai diri. 2. Ciptakan lingkungan yang 2. Menjaga keamanan pasien dari
Data Subjektif : aman untuk pasien, singkirkan keinginan untuk bunuh diri
 Pasien mengatakan dirinya semua benda – benda yang merupakan prioritas keperawatan.
tidak berguna lagi. memiliki potensi untuk
 Pasien mengatakan rasanya membahayakan pasien.
ingin mati saja.
3. Observasi perilaku – perilaku 3. Kebanyakan pasien yang mencoba
Data Objektif : yang mengarah ke arah untuk bunuh diri telah
 Pasien tampak melamun. mencederai diri atau bunuh menyampaikan maksudnya secara
 Pasien tampak murung. diri. verbal atau non verbal.
 Pasien selalu menyendiri.
 Pasien tidak mau bicara. 4. Anjurkan pasien untuk 4. Perilaku depresi dan bunuh diri
mengekspresikan perasaan dapat digambarkan sebagai
marahnya dalam batasan yang kemarahan yang ditujukan kepada
sesuai. diri sendiri, jika kemarahan ini
dapat dinyatakan secara verbal,
dalam suatu lingkungan yang tidak
mengancam pasien akan mampu
untuk menyelesaikan perasaan ini
tanpa menghiraukan
ketidaknyamanan yang ada.

7
 Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
Tujuan /
Rencana Tindakan Rasionalisasi
Hasil Yang Diharapkan
5. Bantu pasien berubah dari 5. Untuk meningkatkan kontrol diri
yang tidak realitas ke realitas, pasien pada tujuan dan perilaku,
dan persepsi yang salah atau meningkatkan harga diri dan
negatif ke persepsi positif. membantu pasien memodifikasi
harapan yang negatif.

6. Orentasikan pasien pada realita 6. Menunjukan kesalahan persepsi

sesuai yang dibutuhkan. sensoris atau kesalahan interpretasi
lingkungan.

7. Libatkan keluarga untuk selalu 7. Keterlibatan keluarga dapat

mendampingi pasien dalam memotivasi pasien untuk
melakukan hubungan berinteraksi dengan lingkungan
interpersonal sesuai kebutuhan. sehingga pasien merasa
diperhatikan dan dapat mengurangi
atau mencegah perilaku untuk
bunuh diri atau mencederai diri.

8. Untuk meningkatkan suasana hati

8. Kolaborasi medik dalam dalam mengurangi gejala lainnya
pemberian obat anti depresan. yang berhubungan dengan depresi
sedang sampai berat.

1. Rasa percaya merupakan dasar

Tujuan Jangka Panjang :
2.
Pasien akan mampu
Berduka disfungsional menyatakan secara verbal
berhubungan dengan perilaku – perilaku yang
kehilangan yang terlalu berhubungan dengan tahap –
tahap berduka yang normal.
berat.
Tujuan Jangka Pendek :
Data Subjektif :
Dalam waktu 7 x 24 jam :
 Pasien mengatakan
dirinya merasa bersalah.
1. Kembangkan hubungan saling untuk suatu hubungan yang
percaya dengan pasien. terapeutik.
Perlihatkan empati dalam
perhatian, jujur dan tepati
semua janji.
2. Pengkajian data dasar yang akurat
2. Tentukan pada tahap berduka adalah penting untuk perencanaan
mana pasien terfiksasi. keperawatan yang efektif bagi
Identifikasi perilaku – perilaku pasien yang berduka.
yang berhubungan dengan
tahap ini.

8
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
 Pasien mengatakan tidak  Pasien dapat 3. Anjurkan pasien untuk 3. Pengungkapan secara verbal
bisa berbuat sesuatu. mengekspresikan mengekspresikan rasa marah perasaan dalam suatu lingkungan
kemarahan terhadap dan Bantu pasien untuk yang tidak mengancam dapat
Data Objektif : konsep kehilangan dalam 1 mengeksplorasi perasaan membantu pasien sampai kepada
 Pasien tampak murung. minggu. marah sehingga pasien dapat hubungan dengan persoalan –
 Pasien selalu  Pasien mampu untuk mengungkapkan secara persoalan yang belum terpecahkan.
menyalahkan dirinya. menyatakan secara verbal langsung kepada objek atau
 Pasien tampak marah. tahap – tahap proses orang yang dimaksud.
berduka yang normal dan 4. Pasien harus menghentikan
perilaku yang berhubungan 4. Anjurkan pasien untuk persepsi idealisnya dan mampu
dengan tiap tahap. meninjau hubungan dengan menerima baik aspek positif
 Pasien tidak terlalu lama konsep kehilangan, dengan maupun negatif dari konsep
mengekspresikan emosi – dukungan dan sensitivitas, kehilangan sebelum proses
emosi dan perilaku – menunjukkan realita situasi berduka selesai seluruhnya.
perilaku yang berlebihan dalam area – area dimana
yang berhubungan dengan kesalahan presentasi
disfungsi berduka dan diekspresikan. 5. Sikap menerima menunjukkan
mampu melaksanakan kepada pasien bahwa kita yakin
aktifitas – aktifitas hidup 5. Perlihatkan sikap menerima bahwa dia merupakan seorang
secara mandiri. dan membolehkan pasien pribadi yang bermakna, rasa
 Pasien mampu untuk mengekspresikan percaya meningkat.
mengidentifikasi posisinya perasaannya secara terbuka.
sendiri dalam proses
berduka dan 6. Bantu pasien untuk 6. Latihan fisik memberikan suatu
mengekspresikan perasaan mengeluarkan kemarahan yang metode yang aman dan efektif
- perasannya yang terpendam melalui untuk mengeluarkan kemarahan
berhubungan dengan berpartisipasi dalam aktifitas yang terpendam.
konsep kehilangan secara motorik besar misalnya :
jujur. berjalan cepat, joging.
7. Pengetahuan tentang perasaan -
7. Ajarkan tentang tahap –tahap perasaaan yang wajar berhubungan
berduka yang normal dan dengan berduka yang normal dapat
perilaku yang berhubungan menolong mengurangi beberapa
dengan setiap tahap. perasaan bersalah menyebabkan
timbulnya respon – respon ini.

9
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan

10
 8. Dengarkan pernyataan pasien 8. Menggunakan sentuhan
dengan sikap sabar, empati dan merupakan hal yang terapeutik dan
lebih banyak memakai bahasa tepat untuk kebanyakan pasien.
nonverbal misalnya
memberikan sentuhan,
anggukan.

9. Bantu pasien dalam 9. Umpan balik positif meningkatkan

pemecahan masalahnya harga diri dan mendorong
sebagai usaha untuk pengulangan perilaku yang
menentukan metoda – metoda diharapkan.
koping yang lebih adaptif
terhadap pengalaman
kehilangan dan berikan umpan
balik positif untuk identifikasi
stategi – strategi dan membuat
keputusan – keputusan .

10. Libatkan keluarga dalam 10. Partisipasi keluarga dapat

mendampingi pasien. mempercepat proses keperawatan.

11. Kolaborasi medik dalam 11. Terapi yang tepat dapat

pemberian terapi yang tepat. mempercepat proses
penyembuhan.

3. Tujuan Jangka Panjang : 1. Terima pasien dengan 1. Sikap menerima meningkatkan

negativismenya. perasaan makna diri.
Harga diri pasien meningkat.
Gangguan harga diri 2. Luangkan waktu bersama 2. Untuk memperlihatkan penerimaan
berhubungan dengan Tujuan Jangka Pendek : dengan pasien. dan menambah harga diri.
perasaan di tolak oleh orang Dalam waktu 3 x 24 jam :
terdekat.  Pasien mendiskusikan rasa
takut gagalnya kepada
Data Subjektif : perawat dalam tiga hari.
 Pasien mengatakan tidak
ada yang peduli dengan
dirinya.

11
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
 Pasien merasa rendah  Pasien menyatakan secara 3. Anjurkan pasien untuk 3. Agar pasien dapat menerima
diri. verbal hal – hal yang di berpartisipasi dalam aktifitas – umpan balik positif dan dukungan
 Pasien mengatakan sukai dari dirinya dalam 5 aktifitas kelompok. dari teman sebaya.
dirinya tidak berguna. hari. 4. Bantu pasien mengidentifikasi 4. Harga diri rendah dapat
 Pasien mampu bagian – bagian diri yang menggangu persepsi pasien
Data Objektif : berkomunikasi secara ingin di ubahnya dan bantu tentang kemampuannya
 Pasien tampak sedih. asertif dengan orang lain. dengan pemecahan terhadap menyelesaikan masalah.
 Pasien tampak  Pasien mengekspresikan usaha ini.
menyalahkan dirinya beberapa optimisme dan 5. Pastikan bahwa pasien tidak 5. Pasien harus mampu untuk
sendiri. harapan untuk masa depan. menjadi semakin tergantung berfungsi secara mandiri jika ia
 Pasien menata tujuan – dan bahwa ia menerima ingin menjadi berhasil dalam
tujuan yang realistis untuk tanggung jawab untuk lingkungan masyarakat yang
dirinya dan perilakunya sendiri. kurang terstruktur.
mendemonstrasikan
keinginan untuk 6. Ajarkan tehnik asertif, 6. Harga diri ditingkatkan melalui
mencapainya. kemampuan untuk mengakui kemampuan berinteraksi dengan
perbedaan antara perilaku orang lain dalam suatu cara yang
pasif, asertif dan agresif serta asertif.
pentingnya menghargai hak –
hak asasi orang lain sembari
melindungi hak – hak asasinya
sendiri.

7. Bantu pasien untuk malakukan 7. Umpan balik positif meningkatkan

aspek – aspek perawatan diri harga diri dan mendorong
saat di butuhkan dan berikan pengulangan perilaku yang
umpann balik positif untuk diharapkan.
tugas – tugas yang dilakukan
secara mandiri.

8. Libatkan keluarga dalam 8. Partisipasi keluarga dapat

mendampingi pasien. mempercepat proses
penyembuhan.

9. Kolaborasi medik dalam 9. Terapi yang tepat dapat

pemberian terapi yang tepat. mempercepat proses
penyembuhan.

12
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
4. Isolasi sosial berhubungan Tujuan Jangka Panjang : 1. Kembangkan hubungan 1. Kehadiran, penerimaan dan
dengan kegagalan dalam perawat pasien yang terapeutik penyampaian penghargaan positif
Hubungan sosial dapat kembali
berinteraksi. melalui kontak yang sering, dapat meningkatkan harga diri
membaik.
singkat, sikap menerima dan pasien.
Data Subjektif : perlihatkan penghargaan
Tujuan Jangka Pendek :
 Pasien mengatakan lebih Dalam waktu 4 x 24 jam : mutlak yang positif.
nyaman sendirian.  Pasien dapat
 Pasien mengatakan tidak mengembangkan hubungan 2. Luangkan waktu dengan 2. Kehadiran perawat dapat
ada yang bergaul dengan pasien, hal ini dapat berarti menolong meningkatkan persepsi
saling percaya dengan staf.
dirinya. hanya duduk diam bersama diri pasien sebagai seorang pribadi
 Pasien mendemonstrasikan
dengan pasien. yang berharga.
keinginan dan hasrat untuk
Data Objektif : bersosialisasi dengan orang
 Pasien tampak menarik lain. 3. Dampingi dan anjurkan pasien 3. Kehadiran individu yang dipercaya
diri. untuk hadir dalam aktifitas – memberikan rasa aman secara
 Pasien secara sukarela
 Pasien tampak asik aktifitas kelompok bila pasien emosional untuk pasien.
menghadiri aktifitas –
dengan pikiran – aktifitas kelompok. merasa nyaman dalam suatu
pikirannya sendiri.  Pasien mendekati orang hubungan satu persatu dan
lain dengan cara yang tepat terima keputusan pasien untuk
untuk interaksi satu mengeluarkan dirinya dari
persatu. situasi kelompok jika ansietas
menjadi terlalu besar.

4. Secara verbal akui 4. Mengetahui bahwa

ketidakhadiran pasien dari ketidakhadirannya diperhatikan
beberapa aktifitas – aktifitas dapat menguatkan perasaan harga
kelompok. diri pasien.

5. Ajarkan tehnik asertif. 5. Pengetahuan tentang penggunaan

Interaksi dengan orang lain tehnik – tehnik asertif dapat
dapat menurun karena meningkatkan hubungan pasien
penggunaan perilaku pasif atau dengan orang lain.
agresif pasien.

13
 Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
Tujuan /
Rencana Tindakan Rasionalisasi
Hasil Yang Diharapkan
6. Ajarkan pasien keterampilan – 6. Pasien mungkin tidak menyadari
keterampilan yang dapat bagaimana ia menjadi diterima
digunakan untuk mendekati oleh orang lain. Umpan balik
orang lain dengan cara yang langsung dari individu yang
lebih dapat diterima oleh dipercayai dapat membantu untuk
masyarakat. mengubah perilaku – perilaku ini
dengan cara yang positif.

7. Berikan penguatan positif 7. Penguatan positif meningkatkan

untuk pasien secara sukarela harga diri dan mendorong
berinteraksi dengan orang lain. pengulangan perilaku yang
diharapkan.

8. Libatkan keluarga dalam 8. Partisipasi keluarga dapat

mendampingi pasien. mempercepat proses kesembuhan.

9. Kolaborasi medik dalam 9. Pemberian terapi yang tepat dapat

pemberian terapi yang tepat. mempercepat proses
penyembuhan.

5. Ketidakberdayaan 1. Lakukan pendekatan yang 1. Kehadiran perawat, penerimaan

berhubungan dengan hangat, menerima pasien apa dan penghargaan yang positif akan
kurangnya umpan balik Tujuan Jangka Panjang : adanya dan bersifat empati. meningkatkan harga diri pasien.
positif.
Pasien mampu meningkatkan 2. Gunakan tehnik komunikasi
Data Subjektif : pengontrolan diri secara terapeutik terbuka, eksplorasi 2. Agar pasien dapat mengenali dan
 Pasien mengatakan efektif. mengekspresikan perasaannya.
dan klarifikasi.
dirinya tidak dapat
menghasilkan sesuatu. Tujuan Jangka Pendek : 3. Libatkan pasien dalam
 Pasien mengatakan tidak Dalam waktu 4 x 24 jam : menetapkan tujuan – tujuan 3. Memberikan pasien pilihan –
mampu merawat diri.  Pasien menyatakan secara perawatan dirinya yang ingin pilihan akan meningkatkan
verbal pilihan – pilihan perasaan mampu mengontrol pada
dicapai.
yang dibuatnya dalam pasien.
suatu perencanaan untuk
mempertahankan kontrol
atas situasi kehidupannya.

14
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
Data Objektif :  Pasien menyatakan secara 4. Bantu pasien untu menetapkan 4. Sasaran dan tujuan yang tidak
 Pasien tampak murung. verbal perasaan sejujurnya tujuan – tujuan realistis. realistis menyebabkan pasien gagal
 Pasien tampak segan tentang situasi kehidupan dan menguatkan perasaan
mengekspresikan yang tidak dapat dikontrol ketidakberdayaan.
perasaan yang olehnya. 5. Bantu pasien mengidentifikasi
sebenarnya.  Pasien mampu menyatakan area – area situasi kehidupan 5. Kondisi emosi pasien
 Pasien tampak apatis, secara verbal sistem untuk yang dikontrolnya. mempengaruhi kemampuannya
pasif. menyelesaikan masalah dalam menyelesaikan masalah.
sesuai yang dibutuhkan Bantuan dibutuhkan untuk
untuk menunjukkan peran merasakan keuntungan –
yang adekuat. keuntungan konsekwensi alternatif
yang ada secara adekuat.

6. Anjurkan pasien untuk 6. Untuk menghadapi isu – isu yang

menyatakan secara verbal belum terpecahkan dalam
perasaan – perasaannya menerima apa yang tidak dapat
terutama yang tidak berada diubah.
dalam kemampuannya untuk
mengontrol.

7. Identifikasi cara – cara yang 7. Penguatan positif meningkatkan

dapat dicapai oleh pasien dan harga diri dan mendorong
dorong untuk berpartisipasi pengulangan perilaku yang
dalam aktifitas – aktifitas ini diharapkan.
dan berikan penguatan positif
untuk partisipasi dan
pencapaiannya

8. Libatkan keluarga dalam 8. Partisipasi keluarga dapat

proses keperawatan. mempercepat proses
penyembuhan.

9. Kolaborasi medik dalam 9. Pemberian terapi yang tepat dapat

pemberian terapi yang tepat. mempercepat proses

15
 penyembuhan.

Diagnosa Perawatan Tujuan /

No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
6. Perubahan proses pikir Tujuan Jangka Panjang : 1. Perlihatkan penerimaan terhadap 1. Suatu respon positif akan memperlihatkan
berhubungan dengan kebutuhan pasien untuk keyakinan pada pasien bahwa kita menerima hayalan
Pasien tidak akan mengalami delusi
ketidakmampuan dalam yang salah, sembari membiarkan ia sebagai realita.
atau distrofi pikiran.
mengambil keputusan. tahu bahwa kita tidak membagi
delusi tersebut.
Tujuan Jangka Pendek :
Data Subjektif :
Dalam waktu 7 x 24 jam :
 Pasien mengatakan tidak 2. Jangan mendebat atau menyangkali 2. Berdebat dengan pasien atau menyangkali
 Pasien mengakui dan
mampu membuat keputusan. keyakinan tersebut. keyakinan tersebut memberikan tujuan
menyatakan secara verbal saat
yang tidak berguna, ide – ide delusi tidak
interpretasi terhadap lingkungan
Data Objektif : dapat dilenyapkan dengan pendekatan ini
tidak akurat dalam satu minggu.
 Pasien tampak menarik diri. dan perkembangan hubungan saling
 Pasien tampak egosentris. percaya dapat terganggu.
 Pasien selalu menyalahkan
dirinya. 3. Tehnik ini menyatakan pada pasien
 Pasien selalu berpikiran 3. Gunakan tehnik – tehnik validasi betapa ia diterima oleh orang lain,
delusi. konsensual dan meminta klarifikasi sementara tanggung jawab untuk tidak
saat komunikasi menggambarkan memahami diterima oleh pasien.
perubahan dalam berpikir.
4. Untuk mengalihkan pasien jauh dari
4. Kuatkan dan fokuskan pada realita pernyataan verbal tentang ide – ide yang
dan bicarakan tentang peristiwa dan salah secara terus menerus tidak bertujuan
orang yang nyata. dan berulang – ulang.

5. Penguatan positif meningkatkan harga

5. Berikan penguatan positif kepada diri dan mendorong pengulangan perilaku
pasien karena mampu memisahkan yang diharapkan.
antara pikiran berdasarkan realita dan
yang tidak realistis.
6. Pasien yang curiga dapat menerima
6. Gunakan sentuhan secara hati – hati sentuhan sebagai ancaman dan dapat
khususnya jika pikiran – pikirannya berespons menyerang.
menyatakan ide –ide penganiayaan.
7. Partisipasi keluarga dapat mempercepat
7. Libatkan keluarga dalam proses proses penyembuhan.
keperawatan.

16
 Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
7. Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
kurangnya nafsu makan.
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan tidak
nafsu makan.
 Pasien mengatakan tidak
minat untuk makan.
Data Objektif :
 K/U pasien tampak
lemah.
 Konjungtiva dan
membran mukosa pucat.
 Pasien tampak tidak mau
makan.
 BB, TB ( sesuai dengan
data yang ditemukan).
 Tanda – tanda vital :
Suhu, Nadi, Tekanan
Darah, Pernafasan
(sesuai dengan data yang
ditemukan).
17
Tujuan /
Hasil Yang Diharapkan
Tujuan Jangka Panjang :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Tujuan Jangka Pendek :
Dalam waktu 3 x 24 jam :
 Pasien memperlihatkan
pencapaian berat badan
yang perlahan, kemajuan
selama di rawat di RS.
 Pasien menyatakan secara
verbal pentingnya nutrisi
dan masukan cairan yang
adekuat.
 Berat badan pasien normal.
 Tanda – tanda vital ; Suhu :
36 - 37º C, Nadi : 70 – 90
x/ menit, Tekanan Darah :
110/70 – 130/90 mmHg,
Pernafasan : 16 – 24
x/menit (tanda – tanda vital
dalam batas normal).
Rencana Tindakan Rasionalisasi
8. Kolaborasi medik dalam 8. Pemberian terapi yang tepat dapat
pemberian terapi yang tepat. mempercepat proses
penyembuhan.
1. Jelaskan pentingnya nutrisi dan 1. Pasien mungkin tidak memiliki
masukan cairan yang adekuat. pengetahuan yang adekuat dan
akurat berkenaan dengan peran
nutrisi yang baik untuk kesehatan
secara menyeluruh.
2. Observasi tanda – tanda vital. 2. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien.
3. Catat pemasukan dan 3. Informasi ini penting untuk
pengeluaran serta jumlah membuat suatu pengkajian nutrisi
kalori. yang akurat dan mempertahankan
keamanan pasien.
4. Timbang BB pasien setiap hari 4. Penurunan atau pertambahan BB
bila memungkinkan. merupakan informasi pengkajian
yang tepat.
5. Tentukan makanan yang 5. Pasien akan lebih suka makan
disukai dan tidak disukai oleh makanan yang khususnya di sukai.
pasien dan sediakan makanan
– makanan kesukaan pasien.
6. Pastikan bahwa pasien 6. Jumlah makanan yang besar
menerima makanan dengan mungkin tidak disetujui atau tetap
porsi sedikit tapi sering tidak dapat ditoleransi oleh pasien.
termasuk makanan kecil
sebelum tidur daripada makan
tiga kali sehari dalam porsi
yang berlebihan.
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
7. Temani pasien selama makan. 7. Untuk membantu sesuai
kebutuhandan untuk memberikan
dukungan dan dorongan.

8. Libatkan keluarga atau orang 8. Untuk memotivasi dan menemani

yang bermakna dengan pasien pasien sehingga pasien merasa
untuk membawa makanan – diperhatikan dan dapat
makanan khususnya yang meningkatkan nafsu makan.
disenangi oleh pasien.

9. Kolaborasi dengan tim medik 9. Untuk menentukan jumlah kalori

untuk konsul gizi. yang dibutuhkan dan untuk
memberikan nutrisi yang adekuat.

8. 1. Catat secara ketat pola tidur 1. Data dasar yang akurat adalah
pasien. penting dalam merencanakan
Gangguan pola tidur Tujuan Jangka Panjang : perawatan untuk membantu pasien
berhubungan dengan alam dalam masalah ini.
perasaan yang tertekan. Pola tidur pasien normal.

Tujuan Jangka Pendek : 2. Batasi masukan minuman yang 2. Kafein merupakan stimulan SSP
Data Subjektif : Dalam waktu 1 x 24 : mengandung kafein seperti : yang dapat mempengaruhi
 Pasien mengatakan tidak  Pasien dapat selama 6 - 8 the, kopi dan sejenis koka kola. kemampuan pasien untuk istirahat
bisa tidur. jam tanpa obat – obatan. dan tidur.
 Pasien mengatakan tidur  Pasien mampu untuk jatuh
selalu terganggu. tidur. 3. Beri latihan – latihan relaksasi 3. Dapat menolong pasien agar dapat
 Pasien mengatakan dengan musik yang lembut tidur.
mudah terbangun. sebelum tidur.
Data Objektif : 4. Anjurkan pasien untuk 4. Meningkatkan relaksasi dan dapat
 Pasien tampak pucat. mengurangi tidur siang hari mempercepat pasien tidur.
 Pasien tidak tidur. atau seharian.
 Pasien tampak menguap.

18
 Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
1.
Mania
Resiko tinggi cedera
berhubungan dengan
hiperaktifitas.
Data Subjektif :
(Data sesuai dengan keluhan
pasien yang menunjang
diagnosa keperawatan).
Data Objektif :
 Pasien tampak marah
pada lingkungan.
19
Tujuan /
Rencana Tindakan Rasionalisasi
Hasil Yang Diharapkan
5. Bantu dengan tindakan – 5. Untuk mendukung tidur yang lebih
tindakan yang dapat tenang pada malam hari.
mendukung tidur seperti
kehangatan, minuman –
minuman yang tidak
merangsang, makanan –
makanan kecil, mandi air
hangat dan gosok punggung.
6. Libatkan keluarga untuk turut 6. Partisipasi keluarga dapat
menjaga ketenangan saat membantu pasien cepat tidur.
pasien tidur.
7. Kolaborasi medik dalam 7. Untuk membantu pasien dapat
pemberian obat penenang. tidur sampai pola tidur yang
normal pulih kembali.
Tujuan Jangka Panjang : 1. Kurangi stimulus lingkungan 1. Dalam keadaan hiperaktif, pasien
dan berikan ruangan pribadi, sangat mudah bingung dan
Cedera fisik tidak terjadi.
jika mungkin dengan sinar berespons terhadap stimulus, yang
lampu yang lembut, tingkat sangat sedikitpun secara berlebih –
Tujuan Jangka Pendek : kebisingan yang rendah dan lebihan.
Dalam waktu 1 x 24 jam : dekorasi ruangan yang
 Pasien sederhana.
tidakmemperlihatkan tanda
cedera fisik yang diperoleh 2. Batasi aktifitas – aktifitas
selama mengalami perilaku
kelompok dan Bantu pasien 2. Kemampuan pasien untuk
hiperaktif. mencoba untuk menetapkan berinteraksi dengan orang lain
 Pasien tidak terlalu lama satu atau dua hubungan yang rusak, dia merasa lebih aman
memperlihatkan tanda akrab. dengan hubungan satu persatu
agitasi fisik. yang tetap setiap saat.
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
 Pasien membenturkan 3. Singkirkan benda – benda dan 3. Keamanan pasien merupakan
kepala di tembok saat zat – zat yang berbahaya dari prioritas keperawatan.
marah. lingkungan sekitar pasien
(termasuk bahan – bahan
rokok) rasionalitas pasien
rusak dan ia dapat saja secara
tidak hati – hati
membahayakan dirinya.

4. Temani pasien saat agitasi 4. Untuk memberikan dukungan dan

muncul dan hiperaktifitas memberi rasa aman.
meningkat.

5. Berikan jadwal kegiatan yang 5. Jadwal yang terstruktur

terstruktur yang mencakup memberikan rasa aman untuk
menentukan waktu istirahat. pasien.

6. Berikan kegiatan – kegiatan 6. Latihan fisik memberikan suatu

fisik sebagai pengganti untuk cara yang aman dan efektif untuk
hiperaktif yang tidak bertujuan menghilangkan ketegangan
contoh jalan cepat, tugas – terpendam.
tugas rumah tangga, terapi
dansa dan erobik.

7. Libatkan keluarga dalam 7. Partisipasi keluarga dapat

mendampingi pasien. mempercepat proses
penyembuhan.

8. Kolaborasi medik dalam 8. Untuk menghilangkan agitasi dan

pemberian obat penenang. hiperaktifitas dengan segera.

20
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
2. Resiko tinggi terhadap Tujuan Jangka Panjang : 1. Pertahankan stimulus rendah 1. Ansietas dan agitasi meningkat
kekerasan langsung kepada dalam lingkungan pasien dalam suatu lingkungan yang
diri sendiri atau orang lain Kekerasan fisik tidak terjadi. (pencahayaan yang redup, penuh stimulus. Individu –
berhubungan dengan tidak sedikit orang, dekorasi yang individu dapat menerimanya
dapat mengontrol perilaku. Tujuan Jangka Pendek : sederhana, tingkat kebisingan sebagai ancaman khususnya untuk
Dalam waktu 1 x 24 jam : yang rendah. pasien curiga, agitasi.
 Pasien dapat menyalurkan
Data Subjektif : energi secara konstruktif.
(Data sesuai dengan keluhan  Mengidentifikasi perilaku 2. Observasi perilaku pasien 2. Observasi ketat di butuhkan
pasien yang menunjang secara sering setiap 15 menit. sehingga intervensi dapat terjadi
yang maladaptif.
diagnosa keperawatan). dibutuhkan untuk memastikan
 Pasien mendemonstrasikan keamanan pasien dengan orang
perilaku adaptif. lain.
Data Objektif :
 Pasien tampak
melangkah bolak, cepat 3. Observasi pasien selama diikat 3. Keamanan pasien merupakan
setiap 15 menit atau menurut prioritas keperawatan.
marah, agitasi.
 Ekspresi wajah tampak kebijakan instruksi. Pastikan
tegang. bahwa sirkulasi ke ekstremitas
 Pasien tampak curiga tidak membahayakan dan
terhadap orang lain. bantu pasien memenuhi
kebutuhan nutrisi, hidrasi dan
eliminasi.

4. Singkirkan semua benda – 4. Agar saat pasien berada dalam

benda berbahaya dari keadaan agitasi, hiperaktif, pasien
lingkungan sekitar pasien tidak menggunakan benda – benda
misalnya benda tajam. tersebut untuk membahayakan
dirinya atau orang lain.

5. Cobalah untuk mengalihkan 5. Latihan fisik adalah suatu cara

perilaku aniaya dengan yang aman dan efektif untuk
menyalurkan fisik rasa menghilangkan ketegangan yang
permusuhan pasien misalnya : terpendam.
kantong tinju.

6. Pertahankan dan perlihatkan 6. Ansietas merupakan hal yang

sikap yang menenangkan menular dan dapat ditransmisikan
untuk pasien. dari staf kepada pasien.

21
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
7. Libatkan keluarga dalam 7. Partisipasi keluarga dapat
proses keperawatan. mempercepat proses
penyembuhan.

8. Kolaborasi medik dalam 8. Dapat menurunkan hiperaktifitas

pemberian obat penenang. dengan segera.
Pantau keefektifan dan
kerugian efek samping
pengobatan.
3. Tujuan Jangka Panjang : 1. Catat mengenai jumlah 1. Informasi ini dibutuhkan untuk
Perubahan nutrisi kurang Kebutuhan nutrisi terpenuhi. masukan, pengeluaran dan membuat suatu pengkajian nutrisi
dari kebutuhan tubuh kalori. yang akurat dan untuk
berhubungan dengan Tujuan Jangka Pendek : mempertahankan keamanan
kurangnya minat terhadap Dalam waktu 3 x 24 jam : pasien.
makanan.  Pasien dapat
mengidentifikasi makanan 2. Berikan pasien makanan tinggi 2. Karena keadaan hiperaktif, pasien
protein, tinggi kalori, mengalami kesukaran duduk agak
Data Subjektif : yang disuka.
mengandung zat – zat gizi dan lama untuk makan,
 Pasien mengatakan tidak  Pasien tidak akan
minuman – minuman yang kemungkinannya adalah lebih
mau makan. memperlihatkan tanda atau
dapat di konsumsi sambil besar bahwa ia akan
gejala malnutrisi.
jalan. mengkonsumsi makanan dan
Data Objektif :  Pasien dapat meningkatkan
minuman yang dapat dibawah –
 Pasien tampak menolak pemasukan sesuai dengan
bawah dan dimakan dengan hanya
untuk makan. kebutuhan.
sedikit usaha.
 Pasien tampak  Pasien mampu menyatakan
beraktifitas yang secara verbal pentingnya
berlebihan. nutrisi dan intake cairan 3. Sediakan jus dan makanan 3. Masukan nutrisi dibutuhkan
kecil di unit rawat setiap saat. sebagai kebutuhan dasar untuk
 Konjungtiva dan yang adekuat.
mengkompensasi meningkatnya
membran mukosa pucat.  BB stabil.
kebutuhan kalori akibat adanya
 Turgor kulit jelek.
hiperaktif.
 BB, TB (sesuai dengan
data yang ditemukan).
4. Timbang berat badan setiap 4. Penurunan atau pertambahan berat
hari bila memungkinkan. badan merupakan informasi
pengkajian nutrisi yang penting.

22
 Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
Tujuan /
Rencana Tindakan Rasionalisasi
Hasil Yang Diharapkan
5. Tentukan makanan 5. Pasien lebih suka makan makanan
kesukaan dan yang khususnya disukai olehnya.
ketidaksukaan pasien.
6. Kehadiran individu yang dipercayai
6. Duduklah bersama pasien dapat memberikan rasa aman dan
selama waktu makan bila menurunkan agitasi. Dorongan dan
agitasi mereda, berikan penghargaan positif meningkatkan
dukungan dan dorongan. harga diri dan membantu
perkembangan, pengulangan perilaku
yang diharapkan.

7. Jelaskan pentingnya nutrisi 7. Pasien dapat saja memiliki

dan masukan cairan yang ketidakcukupan atau ketidakakuratan
adekuat. pengetahuan berkenaan dengan
konstribusi nutrisi yang baik untuk
kesehatan secara menyeluruh.

8. Libatkan keluarga dalam 8. Dengan partisipasi keluarga dapat

memotivasi pasien untuk menambah semangat pasien untuk
makan. makan.

9. Kolaborasi medik dalam 9. Untuk meningkatkan nafsu makan

pemberian suplemen, pasien.
vitamin dan mineral.

10. Kolaborasi tim medik 10. Untuk memerlukan jumlah kalori yang
untuk konsultasi dengan dibutuhkan dan untuk memberikan
bagian gizi. nutrisi yang adekuat untuk
mempertahankan atau meningkatkan
BB yang realistis.

1. Sampaikan penerimaan 1. Respons positif akan memperlihatkan

4. kita terhadap kebutuhan kepada pasien bahwa kita menerima
akan keyakinan yang salah, waham tersebut sebagai realita.
sambil membiarkan ia tahu
bahwa kita tidak mem
bagikan waham tersebut.
Perubahan proses pikir

23
 berhubungan dengan waham Tujuan Jangka Panjang :
kebesaran.
Proses pikir pasien kembali
normal.
Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
Data Subjektif : Tujuan Jangka Pendek : 2. Jangan mendebat atau 2. Berargumentasi dengan pasien
 Pasien mengatakan Dalam waktu 3 x 24 jam : mengingkari keyakinan atau mengingkari keyakinan
dirinya yang paling tersebut, gunakan keragu – tersebut tidak bermanfaat untuk
 Pasien mampu mengakui
hebat. raguan yang beralasan sebagai mencapai tujuan yang berguna.
dan menyatakan secara
tehnik terapeutik.
verbal saat pikiran menjadi
Data Objektif : tidak berdasarkan realita.
 Pasien tampak 3. Gunakan tehnik validasi 3. Tehnik ini menyatakan kepada
egosentris. konsensual dan meminta pasien bagaimana ia diterima oleh
klarifikasi saat komunikasi orang lain, sementara tanggung
merefleksikan perubahan jawab untuk tidak mengerti
dalam berpikir. diterima oleh perawat.

4. Kuatkan dan fokuskan pada 4. Untuk mengalihkan pasien keluar

realita. dari pembicaraan yang panjang
membosankan berulang – ulang
ide – ide yang salah.

5. Berikan penghargaan positif 5. Penghargaan positif meningkatkan

saat pasien mampu harga diri dan mendorong
memisahkan antara pikiran pengulangan perilaku yang
realita dan tidak realita. diharapkan.

6. Gunakan sentuhan secara hati 6. Pasien – pasien yang curiga dapat

– hati khususnya jika pikiran – saja menerima sentuhan sebagai
pikirannya menampakan ide– ancaman dan dapat berespons
ide penganiayaan. secara agresif.

7. Libatkan keluarga dalam 7. Partisipasi keluarga dapat

mendampingi pasien. mempercepat proses
penyembuhan.

8. Kolaborasi medik dalam 8. Terapi yang tepat dapat

24
 pemberian terapi yang tepat. mempercepat proses
penyembuhan.

Diagnosa Perawatan Tujuan /

No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
5. Perubahan persepsi sensori Tujuan Jangka Panjang : 1. Observasi tanda halusinasi 1. Intervensi awal dapat mencegah
berhubungan dengan pada pasien (sikap respons agresif karena perintah
Persepsi sensori pasien
halusinasi. mendengarkan, tertawa atau halusinasi.
kembali membaik.
bicara sendiri, berhenti
Data Subjektif : ditengah – tengah kalimat.
Tujuan Jangka Pendek :
 Pasien mengatakan suka Dalam waktu 3 x 24 jam :
mendengar suara – suara.  Pasien mampu menyatakan 2. Hindari untuk menyentuh 2. Pasien dapat saja menerima
pasien sebelum memberi sentuhan sebagai ancaman dan
secara verbal saat ia
Data Objektif : isyarat kepadanya bahwa kita berespons secara agresif.
menginterprestasi
 Pasien tampak bicara dan lingkungan yang tidak menerima diperlakukan yang
tertawa sendiri. akurat. sama.
 Pasien tampak tidak  Pasien mampu tidak
menghiraukan berespons terhadap 3. Jangan menguatkan halusinasi. 3. Perawat harus jujur kepada pasien
lingkungan sekitar. bahwa ia menyadari bahwa
persepsi sensori yang
halusinasi tersebut nyata.
salah.
4. Cobalah untuk mengalihkan 4. Melibatkan dalam aktifitas –
pasien dari kesalahan persepsi. aktifitas nterpersonal dan
penjelasan situasi aktual akan
membawa pasien kembali kepada
realita.

5. Cobalah untuk 5. Jika pasien dapat belajar untuk

menghubungkan waktu – memutuskan ansietas yang
waktu terjadinya kesalahan meningkat, orentasi terhadap
persepsi dengan waktu – waktu realitas dapat dipertahankan.
terjadinya peningkatan
ansietas.

6. Libatkan keluarga dalam 6. Partisipasi keluarga dapat

proses keperawatan. mempercepat proses
penyembuhan.

25
 7. Kolaborasi medik dalam 7. Terapi yang tepat dapat
pemberian terapi yang tepat. mempercepat proses
penyembuhan.
Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
6. Kerusakan interaksi sosial Tujuan Jangka Panjang : 1. Bantu pasien mengidentifikasi 1. Saat harga diri meningkat, pasien
berhubungan dengan waham aspek – aspek positif dirinya, akan merasa kurang butuh
kebesaran. Hubungan sosial kembali mengenali prestasinya dan memanipulasi orang lain untuk
membaik. perasaan bahwa mereka adalah kepuasaannya sendiri.
Data Subjektif : orang baik.
Tujuan Jangka Pendek :
 Pasien mengatakan lebih Dalam waktu 5 x 24 jam :
nyaman sendiri. 2. Pasien harus menerima tanggung
 Pasien akan menyatakan 2. Bantu pasien mengenal
jawab untuk perilakunya sendiri
 Pasien mengatakan tidak secara verbal perilakunya konsekwensi dari perilakunya
mampu untuk menerima sendiri dan menahan diri dari sebelum perubahan yang adaptif
yang mana yang sesuai dan
atau mengkomunikasikan sifat mereka terhadap orang dapat terjadi.
yang mana tidak sesuai.
kepuasan memiliki,  Pasien mampu menyatakan lain.
perhatian, minat atau secara verbal aspek – aspek
membagi cinta. positif dirinya. 3. Beriak penguatan positif untuk 3. Penguatan yang positif
perilaku – perilaku yang tidak meningkatkan harga diri dan
 Pasien menerima tanggung meningkatkan pengulangan
Data Objektif : jawab atas perilakunya manipulatif.
 Pasien tampak menarik perilaku yang diharapkan.
sendiri.
diri.  Pasien tidak memanipulasi
 Pasien tampak orang lain untuk kepuasan 4. Buat batasan untuk perilaku 4. Batasan harus disetujui oleh
menggunakan perilaku manipulatifnya dan jelaskan seluruh staf yang menangani
kebutuhannya sendiri.
interaksi sosial yang kepada pasien apa yang kita pasien, pasien tidak mampu
tidak berhasil. harapkan dan menentukan batasan untuk dirinya
apa
konsekwensinya bila batasan sendiri, hal ini harus dikerjakan
tersebut di langgar. untuk dia, tanpa pemberian
konsekwensi – konsekwensi yang
konsisten untuk pelanggaran
terhadap batasan yang dibuat,
perilaku manipulatif tidak akan
dikurangi.
5. Jangan mendebat, tawar 5. Kekonsistenan merupakan hal
menawar, atau mencoba yang penting untuk keberhasilan
mencari alasan dengan intervensi ini.
pasien, hanya menyatakan
apakah batasan – batasan

26

Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
tersebut dan apa yang
diharapkan. Pastikan bahwa
konsekwensi diberikan jika
batasan dilanggar.
Tujuan /
Rencana Tindakan Rasionalisasi
Hasil Yang Diharapkan
6. Akui bahwa tujuan dari 6. Mengerti motivasi yang da dibalik
perilaku – perilaku ini adalah perilaku manipulasi tersebut dapat
bermanfaat bagi pasien untuk memudahkan penerimaan
mengurangi rasa tidak aman terhadap seseorang dan
melalui perasaan berkeluarga perilakunya.
dan mampu mengontrol.

7. Libatkan keluarga dalam 7. Partisipasi keluarga dapat

proses keperawatan. mempercepat proses
penyembuhan.

8. Kolaborasi medik dalam 8. Pemberian terapi yang tepat dapat

pemberian terapi yang tepat. mempercepat proses
penyembuhan.

7. 1. Kaji tingkat aktifitas pasien. 1. Untuk mengetahui sejauh mana

hiperaktifitas pasien.
Gangguan pola tidur Tujuan Jangka Panjang :
berhubungan dengan lingkungan yang 2. Hiperaktifitas meningkat dan
hiperaktifitas yang Pola tidur pasien kembali 2. Berikan
normal. tenang dengan tingkat stimulus kemampuan untuk mencapai tidur
berlebihan. yang rendah. dan istirahat terganggu dalam
Tujuan Jangka Pendek : lingkungan yang penuh stimulus.
Data Subjektif : Dalam waktu 1 x 24 jam : 3. Observasi tanda – tanda seperti
 Pasien mengatakan tidak  Pasien akan tidur 4 – 6 jam tidak meningkat kegelisahan, 3. Pasien dapat jatuh karena
mau tidur. tanpa terbangun dengan tremor halus, kata – kata kelelahan jika hiperaktifitas tidak
bantuan obat tidur. ditelan dan terengah- engah, diputuskan dan istirahat tidak
Data Objektif :  Pasien mampu jatuh tidur. lingkaran hitam dibawah mata. tercapai.
 Pasien tampak bolak
balik dalam ruangan
selama waktu tidur.
 Pasien tidur hanya

27
 sebentar – sebentar.
 Pasien sering terbangun
waktu malam hari.
 Pasien tampak gelisah.

Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
28
Tujuan /
Rencana Tindakan Rasionalisasi
Hasil Yang Diharapkan
4. Pantau pola tidur pasien dan 4. Data dasar yang akurat merupakan
berikan jadwal aktifitas hal penting dalam merencanakan
tertentu termasuk menentukan perawatan untuk membantu pasien
waktu istirahat siang sejenak. dengan masalah ini, suatu jadwal
yang terstruktur termasuk waktu
untuk istirahat siang sejenak,
membantu pasien yang hiperaktif
mencapai banyak waktu tidur yang
dibutuhkan.
5. Meningkatkan relaksasi dan
5. Sebelum tidur berikan tindakan mempercepat pasien untuk tidur.
– tindakan keperawatan yang
mendukung untuk tidur seperti
gosok punggung, mandi air
hangat, minuman yang tidak
merangsang, musik yang
lembut.
6. Kafein merupakan stimulus SSP
6. Cegah minum minuman yang dan dapat mempengaruhi
mengandung kafein seperti kemampuan pasien untuk tidur dan
kopi, teh dan koka kola. istirahat.
7. Partisipasi keluarga dapat
7. Libatkan keluarga dalam mempercepat proses
proses keperawatan. penyembuhan.
8. Untuk membantu pasien mencapai
8. Kolaborasi medik dalam tidur sampai pola tidur yang
pemberian obat penenang. normal pulih kembali.
29