ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN DIAGNOSIS EPILEPTIKUS STROKE NON HEMORAGIK + PNEUMONIA

DI RUANG STROKE CENTER

RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. A
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agam : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Ruangan dirawat : Stroke Center
No. reg : 1-44-XX-XX
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 27 November 2019
Tanggal pengkajian : 4 Desember 2019
Diagnosis medis : Epileptikus + Stroke Non Hemoragik + Pneumonia
Alamat : Jl. Maluku No.68

Identitas penanggung jawab:

Nama : Ny. W
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Maluku No.68
Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
 - Keluhan saat MRS
keluarga pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasein
mengalami kejang 3 kali. Kejang yang dialami pasien seluruh tubuh, lama kejang
kurang lebih 3 menit.

- Keluhan saat pengkajian

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat di ajak berbicara dan terlihat
seperti ingin batuk dan terdengar seperti ada dahak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit Islam dan masuk rumah sakit Ulin
Banjarmasin pada tanggal 27 November 2019 dengan riwayat kejang. Kejang terjadi 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi di seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami stroke 2,5 tahun yng lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mempunyai riwayat hipertensi

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:
- Kesadaran:
- Vital sign :
 - GCS :
2. Kepala
Kebersihan
Bentuk kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Nyeri kepala/pusing

3. Mata
Kebersihan
Visus
Peradangan
Sclera
Pupil
Gerak bola mata
Konjungtiva
Lapang pandang
Reflex kornea
Rasa nyeri
Pemakaian alat bantu: kacamata, softlens

4. Hidung
Kebersihan
Struktur
Polip
Sinus
Perdarahan
Peradangan
Fungsi penciuman

5. Telinga
Kebersihan
Struktur
Nyeri
Cairan
Tanda peradangan
Fungsi pendengaran

6. Mulut
Kebersihan
 Keadaan gigi
Problem menelan
Bicara
Rongga mulut
Fungsi mengunyah
Fungsi pengecap

7. Leher
Vena jugularis
Arteri karotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran limfe
8. Dada
Bentuk dada
Pergerakan/pengembangan thorak
Batuk
Sputum
Vocal premitus
Resonansi
Bunyi nafas
Bunyi nafas tambahan

9. Jantung
Ukuran jantung
Denyut jantung
Nyeri dada
Palpitasi
Bunyi jantung

10. Abdomen
Warna kulit
Bunyi peristaltic
Kadaan permukaan abdomen
Pembesaran abdomen
Nyeri tekan

11. Genitalia
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Keadaan kandung kemih
 Pembesaran kelenjar

12. Ekstrimitas atas dan bawah

Struktur
Keadaan otot

Tonus otot
Kekuatan sendi
Pola aktivitas
Protesa

13. Kulit
Kebersihan
Struktur
Turgor
Warna
Kelembaban
Lesi

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Dirumah:

Di RS:

2. Eliminasi
Dirumah:

Di RS:

3. Personal hygiene
Dirumah:
 Di RS:

4. Istirahat/tidur
Dirumah:

Di RS:

5. Aktivitas
Dirumah:

Di RS:

6. Psikososial
Masalah yang memengaruhi klien

Persepsi terhadap penyakit

Mekanisme koping stress

Dampak penyakit klien terhadap keluarga

Pola interaksi klien dengan orang terdekat

Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/perawat

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
 - Agama yang dianut
- Kegiatan spitiual yang dilakukan
- Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual

VI. DATA PENUNJANG