ANALISA DATA

HARI/ DATA ETIOLOGI MASALAH

TANGGA
L
Rabu/ 4 Penurunan suplai Ketidakefektifan
Deseember oksigen perpusi jaringan otak
2019
Rabu/ 4 Penurunan tingkat Ketidakefektifan
Desember kesadaran bersihan jalan napas
2019
Rabu/ 4 kelemahan Gangguan mobilitas
Desember fisk
2019
Rabu/ 4 Tirah baring lama Gangguan integritas
Desember kulit
2019

PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan perpusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan suplai oksigen

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
.
1, Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Tirah baring 1. Menurunkan
perpusi jaringan keperawatan selama 2x24 tanpa bantal. resiko
otak berhubungan jam perfusi jaringan otak terjadinya
dengan penurunan dapat tercapai secara herniasi otak.
suplai oksigen optimal. 2. Monitor 2. Mencegah
Kriteria hasil: asupan dan terjadinya
- Tidak gelisah keluaran. dehidrasi
- Keluhan nyeri kepala , 3. Batasi 3. Rangsangan
mual, kejang tidak ada pengunjung aktivitas dapat
- GCS 456 meningkatkan
- Pupil isokor tekanan
- Refleks cahaya + intracranial.
- TTV dalam rentang 4. Agar keluarga
normal (TD: 110- 4. Berikan lebih
120/80-90 mmHg; penjelasan berpartisipasi
nadi: 60-100 x/menit; kepada dalam proses
suhu: 36,5-37,50C; keluarga penyembuhan
- R: 16-20 x/menit) pasien
tentang
sebab-sebab
gangguan
perfusi
jaringan otak
dan
akibatnya
5. Kolaborasi :
- Cairan - Meminimalkan
perinfus fluktuasi pada
 dengan ketat beban vaskuler
dan TI,
restriksi cairan
dan cairan
dapat
menurunkan
edema
- Steroid - Menurunkan
permeabilitas
kapiler
- Aminofel - Menurunkan
edema serebri
- Antibiotik - Menurunkan
konsumsi sel/
metabolik dan
kejang
2. Ketidakefektifan setelah dilakukan tindakan 1. Monitor 1. Untuk
bersihan jalan selama 2x24 jam klien tanda-tanda mengetahui
napas berhubungan mampu meningkatkan dan vital perubahan
dengan penurunan mempertahankan jalan tanda-tanda
tingkat kesadaran nafas tetap bersih dan vitas
mencegah aspirasi. 2. Kaji keadaan 2. Obstuksi dapat
Kriteria hasil: jalan nafas terjadi karena
-Bunyi nafas bersih akumulasi
-Tidak ada penumpukan sekret ata sisa
sekrest di saluran nafas cairan mukus,
-Dapat melakukan batuk perdarahan
efektif 3. Perhatikan 3. Mengetahui
-RR 16-20 x/menit pengembang fakor
an dada, penyebab
apakah batuk dan
 simeris gangguan
pernapasan
4. Evaluasi 4. Pergerakan
pergerakan dada simetris
dada dan dengan suara
auskultasi nafas dari
kedua lapang paru-paru
paru. mengindikasik
an tidak ada
sumbatan
5. Ubah posisi 5. Mengurangi
setap 2 jam risiko
dengan atelektasis.
teratur.
6. Berikan 6. Mengencerkan
terapi obat secret agar
bronchidilato mudah untuk
r dan atau dikeluarkan
aerosol
sesuai
indikasi
3. Gangguan setelah dilakukan tindakan 1. Ubah posisi 1. Menurunkan
mobilitas fisik selama 2x24 jam klien pasien setiap resiko
berhubungan mampu melaksanakan 2 jam terjadinya
dengan kelemahan aktivitas fisik sesuai iskemia
dengan kemampuannya jaringan akibat
Kriteria hasil: tejadinya
-Bertambahnya kekuatan sirkulasi darah
otot yang jelek
-Tidak terjadinya kontraktur pada daerah
sendi yang tertekan
 -Klien menunjukan 2. Berikan 2. Untuk
tindakan untuk perawatan menghindari
meningkatkan kulit dengan adanya
mobilisasi baik, masase tekanan pada
titik yang area
tertekan penonjolan
setelah rehap tulang
perubahan
posisi.
3. Beri ROM 3. Membantu
pasif pasien untuk
mencegah
kekakuan
sendi
4. Kolaborasi 4. Menurunkan
dengan ahli resiko
fisioterafi terjadinya
untuk latihan iskemia
fisik klien jaringan akibat
sirkulasi darah
yang jelek
pada daerah
yang tertekan
5. Gangguan setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan 1. Meningkatkan
integritas kulit selama 2x24 jam klien untuk aliran darah
berhubungan mampu mempertahankan melakukan kesemua
dengan tirah baring keutuhan kulit latihan ROM daerah
lama Kriteria hasil: (range of
- Klien mampu motion) dan
berpartisipasi terhadap mobilisasi
pencegahan luka jika mungkin
 - Klien mengetahui 2. Ubah posisi
2. Menghindari
penyebab dan cara tiap 2 jam
tekanan dan
pencegahan luka
meningkatkan
- Tidak ada tanda- tanda
aliran darah
kemerahan atau luka
3. Gunakan
3. Gunakan
bantal air
bantal air atau
atau
pengganjal
pengganjal
yang lunak di
yang lunak
bawah daerah-
di bawah
daerah yang
daerah-
menonjol
daerah yang
menonjol
4. Lakukan
4. Menghindari
massage
kerusakan-
pada daerah
kerusakan
yang
kapiler-kapiler
menonjol
yang baru
mengalami
tekanan pada
waktu
berubah
posisi

CATATAN KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Rabu / 4 Ketidakefektifan perpusi 1. Menganjurkan
Desember jaringan otak berhubungan tirah baring tanpa
2019 dengan penurunan suplai bantal.
 oksigen 2. Memonitor asupan
dan keluaran
pasien
3. Menganjurkan
keluarga pasien
membatasi
pengunjung
4. memberikan
penjelasan kepada
keluarga pasien
tentang sebab-
sebab gangguan
perfusi jaringan
otak dan akibatnya
5. Kolaborasi :
a. memberikan
cairan perinfus
dengan ketat
b. memberikan
Antibiotik
Rabu / 4 Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Memonitor tanda-
Desember napas berhubungan dengan tanda vital
2019 penurunan tingkat kesadaran 2. mengkaji keadaan
jalan nafas pasien
3. Memperhatikan
pengembangan
dada, apakah
simeris
4. Mengevaluasi
pergerakan dada
dan auskultasi
 kedua lapang
paru.
5. Mengubah posisi
setap 2 jam
dengan teratur.
6. Memberikan
terapi obat
bronchidilator dan
atau aerosol sesuai
indikasi
Rabu / 4 Gangguan mobilitas fisik 1. Ubah posisi pasien
Desember berhubungan dengan kelemahan setiap 2 jam
2019 2. Memberikan
perawatan kulit
dengan baik,
masase titik yang
tertekan setelah
rehap perubahan
posisi.
3. Memberi ROM
pasif
4. Berkolaborasi
dengan ahli
fisioterafi untuk
latihan fisik klien
Rabu / 4 Gangguan integritas kulit 1. Memberikan
Desember berhubungan dengan tirah latihan ROM
2019 baring lama (range of motion)
dan mobilisasi jika
mungkin
2. Merubah posisi
pasien tiap 2 jam
 3. Menggunakan
bantal air atau
pengganjal yang
lunak di bawah
daerah-daerah
yang menonjol
4. Melakukan
massage pada
daerah yang
menonjol yang
baru mengalami
tekanan pada
waktu berubah
posisi

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI PERKEMBANGAN

TANGGAL KEPERAWATAN
1. Kamis/ 5 Ketidakefektifan
Desember perpusi jaringan otak
2019 berhubungan dengan
penurunan suplai
oksigen

2. Kamis/ 5 Ketidakefektifan
Desember bersihan jalan napas
2019 berhubungan dengan
penurunan tingkat
kesadaran

3. Kamis/ 5 Gangguan mobilitas

 Desember fisik berhubungan
2019 dengan kelemahan

4. Kamis/ 5 Gangguan integritas

Desember kulit berhubungan
2019 dengan tirah baring
lama

5. Jumat / 6 Ketidakefektifan
Desember perpusi jaringan otak
2019 berhubungan dengan
penurunan suplai
oksigen

6. Jumat / 6 Ketidakefektifan
Desember bersihan jalan napas
2019 berhubungan dengan
penurunan tingkat
kesadaran

7. Jumat / 6 Gangguan mobilitas

Desember fisik berhubungan
2019 dengan kelemahan

8. Jumat / 6 Gangguan integritas

Desember kulit berhubungan
2019 dengan tirah baring
lama