SURAT PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, penghasilan saya sebesar Rp…………………/bulan

dengan jumlah tanggungan sebanyak …….orang. Adapun surat pernyataan penghasilan
ini dibuat sebagai syarat untuk mengajukan Beasiswa BPP - PPA Tahun 2016 kepada
anak kami :

Nama : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….
Jurusan : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui/mengesahkan : Pontianak,
Yang membuat pernyataan

___________________________ ___________________________

Catatan :
Surat Penghasilan Orang Tua ini diisi bagi Orang Tua mahasiswa yang pekerjaannya tidak tetap
(seperti : tani, buruh,swasta, dagang ,sopir,dsb)
 SURAT PERNYATAAN
SURAT PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, penghasilan saya sebesar Rp…………………/bulan

dengan jumlah tanggungan sebanyak …….orang. Adapun surat pernyataan penghasilan
ini dibuat sebagai syarat untuk mengajukan Beasiswa PPA Tahun 2016 kepada anak
kami :

Nama : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….
Jurusan : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pontianak,
Yang membuat pernyataan

___________________________

Catatan :
Surat Penghasilan Orang Tua ini diisi bagi Orang Tua mahasiswa yang pekerjaannya tidak tetap
(seperti : tani, buruh,swasta, dagang ,sopir,dsb)
Perihal : Permohonan Beasiswa BBM

Yth. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Tanjungpura
Pontianak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………
IPK : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
………………………………………………………...
Telepon/HP : ……………………………………….
Email : ……………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Dekan Fakultas Ekonomi

Universitas Tanjungpura, untuk dapat kiranya direkomendasikan guna
mendapatkan Beasiswa Bantuan Belajar mahasiswa (BBM)Tahun 2013,
mengingat kondisi ekonomi orang tua saya tidak/kurang mampu.

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya

diucapkan terimakasih.

Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,

______________________ _____________________
NIM
Lampiran :

1. Fhotocopy KTM 1 lembar

2. Formulir Beasiswa
3. Fhotocopy Kartu Keluarga
4. Surat peryataan sedang tidak menerima beasiswa
5. Slip Gaji Orang Tua

Catatan :
Semua berkas yang tersedia harus menggunakan ketikan atau huruf kapital
Perihal : Permohonan Direkomendasikan

Yth. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Tanjungpura
Pontianak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………
IPK : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
………………………………………………………...
Telepon/HP : ……………………………………….
Email : ……………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu dapat kiranya

direkomendasikan guna mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik
(PPA) Tahun 2016.

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya

diucapkan terimakasih.

Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,

______________________ _____________________
NIM
Lampiran :

1. Fhotocopy KTM 1 lembar

2. Formulir Beasiswa
3. Fhotocopy Kartu Keluarga
4. Surat peryataan sedang tidak menerima beasiswa
5. Slip Gaji Orang Tua

Catatan :
Semua berkas yang tersedia harus menggunakan ketikan atau huruf kapital
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................
Jurusan : .....................................................................
Semester : .....................................................................
Total SKS/IK Kumulatif : ....................................................................
Alamat : .....................................................................
No. Telepon/HP : .....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau mengusulkan beasiswa
dari pihak/instansi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari persyataan saya ternyata tidak benar, maka saya bersedia untuk
menerima sanksi dari Fakultas.

Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,

______________________ _____________________
NIM