Pasien Tn. M usia 16 tahun MRS dengan diagnosis Open Fracture Impresi Frontal.

Pasien adalah pelajar SMA. Keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis, tekanan
darah 110/70, suhu 36˚C, nadi : 82x/mnt, respirasi 20x/mnt, skala nyeri 4-5. Hasil
pengukuran antropometri berat badan 52,03 kg, LILA 25 cm, dan tinggi badan 160,51
cm. Berikut adalah hasil pemeriksaan biokimia :
Indikator Hasil Standar
WBC 24,19 4,5-11,5
RBC 6 4,2-6,1
HB 11 12,1-17,6
HCT 35,8 37-52
PLT 422 152-396
MCV 59,7 79-99
MCH 20 27-31
RDW-SD 33,1 35-47
RDW-CV 17,6 11,5-14,5
PCT 0,5 0,2-0,4
GDP 110 ≤110
BUN 9 6-23
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan tertentu. Pola makan 3x sehari dengan
makanan pokok
= nasi 3x sehari, lauk hewani = ayam, telur 3x dalam satu minggu, lauk nabati = urap-
urap 2x dalam satu minggu, buah = jeruk 4x dalam 1 bulan, dan selingan : jarang makan
camilan. Berikut adalah hasil food recall 24 jam :
07.00 Nasi bs 3 sdm
Caramel 1 sdm
Sup tahu 10 gr
14.00 Nasi bs 3 sdm
Ayam suwir 20 gr
Bayam 10 gr
19.00 Nasi bs 2 sdm
Daging giling 10 gr
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 16 Tahun
Diagnosa : Open Fracture Impresi Frontal
Assessment
Diagnosa Gizi
Data Dasar Identifikasi Masalah (PES)
a. Riwayat Gizi NI 2.1 Kekurangan
- Recall asupan oral
07.0 berkaitan dengan
Nasi bs 3 sdm
0 kondisi psikologis
Caramel 1 sdm pasien dan rasa nyeri
Sup tahu 10 gr ditandai dengan
14.0 Hasil Recall
Nasi bs 3 sdm hasil recall energi
0 E = 202 kkal (9,6%)
(9,6%), protein
Ayam suwir 20 gr P = 10,6 gr (13,6%)
(13,6%), lemak
bayam 10 gr L = 7,8 gr (13,4%)
(13,4%), KH (6,7%)
19.0 KH = 21,2 gr (6,7%)
Nasi bs 2 sdm
0
NI 5.1 Peningkatan
Daging kebutuhan protein
giling 10 gr
berkaitan dengan
- Tidak memiliki alergi pada
kondisi inflamasi
makanan tertentu
ditandai dengan
- pola makan 3x sehari WBC tinggi
- MP = nasi 3x sehari
- LH = ayam, telur 3x dalam
satu minggu
- LN = urap-urap 2x dalam
satu minggu
- Buah = jeruk 4x dalam 1
bulan
- Selingan : jarang makan
camilan
b. Data Antropometri
- BB : 52,03 kg (estimasi)
- TB : 160,51 cm (estimasi)

- IMT Normal
20,32 % LILA : Gizi Baik
- LILA : 25 cm
x 100%
= 89,92%
c. Data Biokimia
Indikator 30/9/19 Standar
WBC tinggi
4,5-
24,19 Hb rendah
WBC 11,5
HCT rendah
RBC 6 4,2-6,1
PLT tinggi
12,1-
11 MCV rendah
HB 17,6
HCT 35,8 37-52 MCH rendah
152- RDW SD rendah
422 RDW CV tinggi
PLT 396
MCV 59,7 79-99 PCT tinggi
MCH 20 27-31
RDW- Pasien mengalami
33,1 35-47 anemia mikrositik
SD
RDW- 11,5- hipokromik dan
17,6 terindikasi infeksi
CV 14,5
PCT 0,5 0,2-0,4
 GDP 110 ≤110
BUN 9 6-23
d. Data Fisik/Klinis
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Tensi : 110/70 (Normal) Pasien merasakan nyeri
- Suhu 36˚C (Normal) seluruh badan
- Nadi : 82x/mnt (Normal)
- RR : 20x/mnt (Normal)
- skala nyeri 4-5
e. Client History
- Jenis kelamin : laki-laki Pasien berjenis kelamin
- Usia : 16 tahun laki-laki dan seorang
- Pekerjaan : Pelajar pelajar
- Riwayat pendidikan : SMA