Nama : Rika Solehatin

Nim : 181491

Tingkat : 2

Tugas : Dokumentasi Keperawatan

1)Identitas pasien

Identitas pasien Pasien 1

Nama Tn. St
Umur 53 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Jl. T. S
Agama Kristen
Pendidikan S3
Pekerjaan Wiraswasta
Status pernikahan Menikah
Suku bangsa Jawa
tanggal MRS/jam 20 juli 2018/09.09
Tanggal pengkajian 20 juli 2018/13.30
Diagnose Medis Diabetic foot dextra + sinistra

2) Identitas keluarga / penanggung jawab pasien

Identitas keluarga pasien / penanggung jawab Pasien 1

Penaggung jawab Ny. O
Alamat Jl. T. S
Agama Kristen
Status perkawinan Menikah
Hubungan dengan pasien Istri
3) Status kesehatan dan riwayat kesehatan

Riwayat penyakit Pasien 1

Keluhan utama Klien mengatakan adanya luka yang smakin
memburuk dan tak kunjung sembuh, rasa
kesemutan dan kebas pada kaki
Riwayat penyakit sekarang Keluarga klien mengatakan luka di kaki sebelah
kiri terjadi sejak bulan februari 2018, awalnya
tiba-tiba kaki klien membengkak dan terasa nyeri,
kemudian klien menusuk bagian kaki yang
bengkak dengan jarum untuk mengeluarkan
nanah, setelah itu luka bekas tusukan tak kunjung
sembuh dan klen pergi ke klinik, klien hanya
melakukan berobat jalan dan rawat luka di klinik
B setiap 2 hari sekali sejak terjadi luka, tetapi luka
semakin meluas oleh dokter disarankan untuk ke
RSSA kemudian pada tanggal 21 juni 2018 klien
 MRS di RSSA untuk dilakukan depridement pada
kaki kiri. Klien di rawat di RSSA selama 6 hari.
Setelah pulang dari RSSA klien melakukan rawat
luka di rumah oleh perawat RS setiap 2 hari
sekali. Pada tanggal 20 juli 2018 jam 09.00 klien
dibawa keluarga ke IGD RS panti waluya malang
dengan keluhan lemas dan klien mengatakan
nyeri pada luka jika di gerakkan, nyeri berkurang
setelah setelah dilakukan rawat luka dan
mengonsumsi obat, nyeri terasa cenat cenut
pada area luka yang terdapat pada kaki kanan
bagian betis depan dan kaki kiri bagian lutut
hingga ke bawah, skala nyeri 4 dari 1-10, nyeri
muncul perlahan dan hilang timbul. Pada kaki
kanan tampak luka meluas berwarna merah,
pada kaki sebelah kiri tampak luka pada bagian
lutut, pada bagian tumit luka tampak nekrosis
hingga bagian tulang. Klien mengatakan kaki
terasa tebal dan kebas dan sering merasa
kesemutan. Klien tampak gelisah dank arena
takut diamputasi. Oleh dokter IGD dianjurkan
untuk rawat inap.
Riwayat penyakit Pasien 1
Keluarga klien mengatakan klien di rawat di ruang
St.Maria Paviliun kamar 37 bed 1. Saat dilakukan
pengkajian klien mengatakan masih nyeri,
konjungtiva anemia, GCS 4-5-6, didapatkan data
TTV : TD : 100/80 mmHg, N : 94x/menit, RR :
19x/menit, suhu : 34,8°c, sp O2 : 97%, terpasang
infus NS 10 tpm pada tangan kanan .GD
Riwayat penyakit dahulu Keluarga klien mengatakan klien menderita DM
sejak tahun 2016, sejak klien mengalami luka
klien rutin melakukan pengobatan ke klinik setiap
1 minggu sekali dan melakukan rawat luka setiap
2 hari sekali. Klien pernah MRS di RSSA pada
tanggal 21 juni 2018
Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan dan obat obatan
Genogram Keterangan simbol :

Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan mempuyai riwayat

penyakit keluarga yaitu hipertensi dari ayahnya
Data Klien 1
Konsep diri Gambaran Klien
 diri mengatakan
tidak mau
diamputasi
Harga diri Klien
menganggap
penyakit yang
diderita saat
ini adalah
cobaan dari
tuhan
Identitas diri Klien
mengatakan
bersyukur
sebagai laki-
laki dan saat
ini tinggal
bersama istri
dan anaknya
Peran diri Klien
mengatakan
di rumah
berperan
sebagai
kepala
keluarga
Ideal diri Klien
mengatakan
harapannya
tetap sehat
dan tidak
akan di
amputasi
Hubungan social Sebelum sakit
klien mengatakan mempunyai hubungan yang
baik terhadap keluarga dan orang orang
disekitarnya, terbukti klien merasa nyaman dan
di perlakukan sesuai dengan perannya.
saat sakit
hubungan klien dengan tenaga kesehatan baik
terbukti klien kooperatif dalam tindakan
keperawatan yang di berikan.
Spiritual Sebelum sakit
Klien beragama Kristen dan selalu berdoa
dirumah sejak mengalami sakit
Saat sakit
Klien mengatakan saat ini tidak menjalankan
ibadah namun tetap berdoa agar cepat sembuh
 Data Klien 1
Kecemasan Klien mengatakan cemas
Kehilangan Denial : klien tidak terima jika kakinya sampai
diamputasi karena klien sudah berobat dan
melakukan rawat luka
4)perubahan pola dan kesehatan

Pasien 1
A . pola aktivitas sehari hari ( Activity Daily Living)
No Aktivitas Waktu
Di rumah Di rumah sakit
1 Pola nutrisi
2 Pola eliminasi
3 Pola istirahat/
tidur
4 Pola personal
hygine
5 Pola aktivitas
6 Keterangan
5) pemeriksaan fisik

6) pemeriksaan diagnostic

Analisa data

Diagnose keperawatan

Rencana keperawatan
Implementasi keperawatan

Evaluasi keperawatan

Pembahasan

Diagnose keperawatan

Tujuan keperawatan

Kriteria hasil

Intervensi

Implementasi keperawatan
Evaluasi

Contoh format model problem oriented record (por)