PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Kolonel H. Barlian Kelurahan Bandar Jaya Kecamatan Lahat
Telp. (0731) 321882 Fax – Kode Pos 31591

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3373/SKT/20192032/00271

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : YOHN TITO, SH.MM
NIP : 196105251994031004
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Alamat : Jl. Kolonel H. Umar No. 31

Menerangkan bahwa :
NIK : 160404611000002
Nama : RIA NOVITA SARI
Tempat/Tanggal Lahir : JARAI, 08 NOVEMBER 2001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA JARAI
RT/RW :-
Kel/Desa : JARAI
Kecamatan : JARAI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM MENIKAH
Pekerjaan : PELAJAR
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk tersebut diatas benar – benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk
yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten Lahat.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS,
Pernikahan, dan lain – lain, dan kepada yang berkepentingan harap maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

Lahat, 24 Februari 2019

KEPALA DINAS

YOHN TITO, SH.MM

Pembina Utama Muda
NIP. 196105251994031004