KUESIONER PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG FAKTOR RESIKO

DAN PERINGATAN GEJALA STROKE

Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memberikan

tanda (√ ) pada kolom yang anda anggap benar.
Data umum responden:
1. nama :
2. usia :
3. jenis kelamin :
4. pendidikan :
5. pekerjaan :
6. Jarak rumah dari RS:
7. waktu pre hospital :
Alasan: ………………………………………………………..

1. Faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke adalah:

No. Pernyataan Benar Salah
1. usia adalah salah satu faktor resiko penyebab

stroke
2. tekanan darah tinggi adalah salah satu faktor
resiko penyebab stroke

3. olahraga secara teratur adalah salah satu faktor

resiko penyebab stroke
4. Kesulitan tidur adalah salah satu faktor resiko

penyebab stroke
5. Merokok adalah salah satu faktor resiko

penyebab stroke
6. Kencing manis (diabetes mellitus) adalah salah

satu faktor resiko penyebab stroke

7. Kekurangan zat besi adalah salah satu faktor
 resiko penyebab stroke
8. Riwayat terkena serangan jantung atau

mempunyai penyakit jantung adalah salah satu

faktor resiko penyebab strok

9. Mengkonsumsi alkohol adalah salah satu

faktor resiko penyebab stroke

10. Riwayat keluarga dengan stroke adalah salah

satu faktor resiko penyebab stroke

11. Kekentalan darah adalah salah satu faktor

resiko penyebab stroke

12. Tidak bisa mengejan adalah salah satu faktor

resiko penyebab stroke

13. Kadar kolesterol tinggi adalah salah satu faktor

resiko penyebab stroke

2. Gejala-gejala stroke awal adalah:
No. Pernyataan Benar salah
1. Sering pusing disertai mual yang berlangsung
terus menerus meskipun telah minum obat
adalah salah satu gejala awal stoke

2. Nyeri kepala yang hebat adalah salah satu

gejala awal stroke

3. Kesulitan bernapas adalah salah satu gejala

awal stroke
4. Muka terasa tebal/mati rasa adalah salah satu

gejala awal stroke

5. Kaki dan tangan kebas atau mati rasa adalah

salah satu gejala awal stroke

6. Kelemahan pada salah satu sisi tubuh/tangan
dan kaki sulit digerakkan adalah salah satu
gejala awal stroke
7. Terjadi kehilangan keseimbangan saat berjalan

adalah salah satu gejala awal stroke

8. Dada terasa terbakar adalah salah satu gejala

awal stroke
9. Tulisan menjadi jelek bahkan tidak bisa dibaca

adalah salah satu gejala awal stroke

10. Tidak mampu berbicara dengan jelas adalah

salah satu gejala awal stroke

11. Mendadak mengalami kebingungan adalah

salah satu gejala awal stroke

12. Penglihatan pada salah satu mata atau keduanya
menjadi buram adalah salah satu gejala awal
stroke
13. Mengalami kesulitan menelan makanan adalah

salah satu gejala awal stroke

14. Tiba-tiba nyeri pada salah satu tangan adalah

salah satu gejala awal stroke

15. Ketika makan atau minum sering berceceran
karena makanan atau minuman tidak dapat
masuk ke dalam mulut dengan semestinya
adalah salah satu gejala awal stroke
16. Mengalami kemunduran cara berpikir atau
pelupa ketika berkomunikasi dengan orang lain
adalah salah satu gejala awal stroke
17. Panas atau demam adalah salah satu gejala awal

stroke
Diadaptasi dari : MARINA T.N ROSMARY 2019